Demencia por Enfermedad de Alzheimer.

(The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the NationalInstitute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup)

Criterios para todas las causas de demencia: criterio clínico básico

En esta sección se da una idea general de los criterios clínicos básicos para ser usados en todos loscontextos clínicos. Debido a que existen muchas causas de demencia, los autores primero perfilaron loscriterios para todas las causas de demencia. Se pretende que el diagnóstico de demencia abarque todo elespectro de gravedad, desde la demencia más leve hasta la más grave. (La metodología para estadificar lagravedad de la demencia va más allá de lo encargado al comité). Se diagnostica demencia cuando aparecensíntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos que:

1. Interfieren con la capacidad para desempeñarse en el trabajo o en una actividad habitual.

2. Representa una declinación de los niveles previos de funcionamiento y operatividad.

3. No está explicada por el delirio o un trastorno psiquiátrico mayor.

4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de una combinación de 1) la historiatomada del paciente y un informante allegado y, 2) una evaluación cognitiva objetiva, ya seamediante un examen del estado mental a la “cabecera del paciente” o por pruebasneuropsicológicas. Estas pruebas deben realizarse cuando la historia clínica y el examen del estadomental a la cabecera del paciente no brindan un diagnóstico confiable.

5. El deterioro cognitivo o conductual comprende un mínimo de 2 de los siguientes dominios:

a) Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva––síntomas queincluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, extravío de objetos personales, olvido deeventos o citas, se pierde en un camino conocido.

b) Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, falta de criterio––lossíntomas incluyen: mala comprensión de los riesgos de seguridad, incapacidad paramanejar las finanzas, poca capacidad para tomar decisiones, incapacidad para planificaractividades complejas o secuenciales.

c) Deterioro de las habilidades visoespaciales—los síntomas incluyen: incapacidad parareconocer las caras o los objetos comunes o para encontrar objetos en visión directa apesar de poseer una buena agudeza visual, incapacidad para operar implementos simples,y orientar la ropa en el cuerpo.

d) Deterioro de las funciones lingüísticas (hablar, leer, escribir)—los síntomas incluyen:dificultad para pensar en palabras comunes mientras habla, vacilaciones; errores delenguaje, ortografía y escritura.

e) Cambios de personalidad, conducta o comportamiento––los síntomas incluyen:fluctuaciones del humor inusuales como agitación, deterioro de la motivación, falta deiniciativa, apatía, pérdida de la coherencia, aislamiento social, disminución del interés enlas actividades previas, pérdida de la empatía, conducta impulsiva u obsesiva, inconductasocial

La diferenciación de la demencia del trastorno cognitivo leve descansa en determinar si existe o no unainterferencia importante en la capacidad para desempeñarse en el trabajo o en las actividades de la vidadiaria. Esto es inherentemente un juicio clínico realizado por un médico experto, basado en las circunstanciasindividuales del paciente y la descripción de los asuntos diarios del paciente obtenida a partir del mismopaciente y de un informante interiorizado de sus problemas.

Para clasificar la DEA se propone la siguiente terminología:

1) DEA probable,

2) DEA posible,

3) demenciacon evidencia de proceso fisiopatológico de la EA.

Las dos primeras se pueden usar en todos los contextosclínicos. La tercera se usa actualmente en investigación.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable: criterios clínicos básicos

El diagnóstico de demencia causada por enfermedad de Alzheimer probable se hace cuando el paciente:

1. Cumple con los criterios de demencia antes descritos, y además presenta las siguientes características:

A. Comienzo insidioso. Los síntomas tienen un comienzo gradual durante meses o años y no son súbitos ni aparecen en horas o días;

B. La historia muestra claramente un empeoramiento de la cognición, tanto por los informes como por la observación y,

C. Las deficiencias cognitivas iniciales y más prominentes son evidentes en la historia y el examen físico, en una de las siguientes categorías:

a) Presentación amnésica: es el síndrome de presentación más común de la DEA. Los déficitsincluyen el deterioro del aprendizaje y el recuerdo de la información adquirida recientemente. También debe haber evidencia de disfunción cognitiva en al menos uno de los siguientes dominios cognitivos.

b) Presentación no amnésica:

· Lenguaje: la deficiencia más notable se caracteriza porque el paciente busca las palabras, pero también hay deficiencias en otras áreas cognitivas.

· Visoespacial: la deficiencia más destacada es en la cognición espacial, incluyendo la agnosia de objetos, el reconocimiento facial alterado, la simultagnosia y la alexia. Hay déficits en otros dominios cognitivos.

· Disfunción ejecutiva: las deficiencias más importantes se notan en el razonamiento, el juicio y la resolución de problemas. Existen deficiencias en otros dominios cognitivos.

D. El diagnóstico de DEA probable no debe aplicarse cuando hay evidencia de (a) enfermedad cerebrovascular concomitante importante, definida por el antecedente de un accidente cerebrovascular temporalmente relacionado con el comienzo o el empeoramiento del trastorno cognitivo o la presencia de infartos múltiples o hiperintensidad marcada en lasustancia blanca, b) características básicas de la demencia con cuerpos de Lewy,diferentes de la demencia, c) características marcadas de demencia frontotemporal variante conductual; d) características marcadas de afasia progresiva primaria variante semántica, afasia progresiva primaria variante/agramática, e) evidencia de otra enfermedad neurológica concurrente, activa o una comorbilidad médica no neurológica o el uso de medicamentos que podrían tener un efecto importante sobre la cognición.

Nota: Todos los pacientes que cumplen con los criterios de “EA probable” cumplirían con los criterios actualesde DEA probable.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable con un nivel elevado de certeza

1. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable con declinación documentada. En las personas que cumplen con el criterio clínico básico de DEA probable, la declinación cognitivado cumentada aumenta la certeza de que la afección representa un proceso patológico activamente evolutivo  pero no aumenta específicamente la certeza de que ese proceso corresponda a la fisiopatología de la EA.La DEA probable con declinación documentada se define como la evidencia de una declinación cognitiva progresiva en las evaluaciones subsiguientes basadas en los datos que brinca el informante y las pruebas cognitivas realizadas en el contexto de una evaluación neuropsicológica formal o de exámenes estandarizados del estado mental.
2. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable en un portador de una mutación genética causante de enfermedad de Alzheimer.En las personas que cumplen con el criterio clínico básico de DEA probable, la evidencia de una mutación genética causal (en APP, PSEN1o PSEN2) aumenta la certeza de que la condición está causada por la EA. El grupo de estudio notó que la presencia del alelo ε4 del gen de la apolipoproteína E no fue suficientemente específica para ser considerada en esta categoría.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer posible: criterios clínicos básicos

Para este diagnóstico se deben cumplir las siguientes circunstancias:

• Evolución atípica: La evolución atípica cumple con el criterio clínico básico en cuanto a la naturaleza de la deficiencia cognitivade la DEA, pero el deterioro cognitivo tiene un comienzo súbito, o los antecedentes o la documentación objetiva de la declinación progresiva son insuficientes.
• Presentación etiológicamente mixta: Esta presentación cumple con todos los criterios básicos de la DEA pero tienen evidencia de a) enfermedad cerebrovascular concomitante, definida por el antecedente de accidente cerebrovascular temporalmente relacionado con el comienzo o el empeoramiento del deterioro cognitivo, o la presencia de infartos múltiples o diseminados o una carga de hiperintensidad marcada en la sustancia blanca, b)manifestaciones de demencia con cuerpos de Lewy diferentes de la demencia, c) evidencia de otra enfermedad neurológica o comorbilidad médica no neurológica o uso de medicamentos que podrían tener un efecto importante sobre la cognición.

Nota: un diagnóstico de “EA posible” basado en los criterios de NINCDS-ADRDA de 1984 j podría no necesariamente cumplir con los criterios actuales de DEA posible. Estos pacientes necesitarían ser evaluados nuevamente.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable con evidencia de procesofisiopatológico de enfermedad de Alzheimer

Los principales biomarcadores de EA que han sido ampliamente investigados en este tiempo pueden dividirse en 2 clases, según su biología. Los biomarcadores de la deposición de la proteína amiloide ß (Aß) son: el nivel bajo de Aß42 en el LCR y las imágenes positivas para amiloide en la PET. La segunda categoría corresponde a los biomarcadores de degeneración o de lesión de las neuronas corriente abajo. Los 3 biomarcadores principales en esta categoría son la tau elevada en el LCR, tanto la tau total como la fosforilada; disminuciónde la recaptación de la 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) en la corteza temporoparietal, en las imágenes de la PET y, la atrofia desproporcionada del lóbulo temporal medial, basal y lateral y la corteza parietal medial en la IRM. En este estudio, la tau total y la fosforilada son consideradas equivalentes, aunque esta última puede tener mayor especificidad para la EA que para otras enfermedades demenciales.

En las personas que cumplen con los criterios clínicos básicos de DEA probable, la evidencia dada por los biomarcadores puede aumentar la certeza de que la base del síndrome demencial clínico es el procesomfisiopatológico de la EA. Sin embargo, por ahora, los autores no aconsejan el uso de los biomarcadores confines diagnósticos rutinarios. Se invocan varias razones para esta limitación: 1) el criterio clínico básico brinda una muy buena seguridad diagnóstica y es útil en la mayoría de los pacientes, 2) se requiere más investigación para asegurar que los criterios que incluyen el uso de biomarcadores han sido elegidos apropiadamente, 3) hay poca estandarización de los biomarcadores entre un sitio y otro y, 4) el acceso a los biomarcadores es diferente en distintas comunidades.

En la actualidad, el uso de biomarcadores paramaumentar la certeza del proceso fisiopatológico de la EA puede ser útil en 3 circunstancias: estudios de investigación, trabajos clínicos y como una herramienta clínica optativa para ser usada cuando está disponibley cuando el médico lo considera apropiado.Los resultados de las pruebas de biomarcadores pueden clasificarse en 3 categorías—claramente positivo,claramente negativo e indeterminado.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer posible con evidencia de proceso fisiopatológico de enfermedad de Alzheimer

Esta categoría es para las personas que cumplen con los criterios clínicos de DEA pero que presentan biomarcadores del proceso fisiopatológico de la EA o cumplen con los criterios neuropatológicos de la EA. Se dan como ejemplo las personas que cumplen con los criterios clínicos de demencia con cuerpos de Lewy o para un subtipo de degeneración lobar frontotemporal, pero que tienen un biomarcador de EA positivo o los hallazgos de la autopsia cumplen con los criterios anatomopatológicos de EA. Los autores mencionan que ambas categorías de biomarcadores deben ser positivas para un individuo que se presenta clínicamente con un fenotipo no EA o cumple con los criterios de EA posible. Se trata de un enfoque conservador que puedecambiar a medida que se obtenga más información acerca de los resultados a largo plazo de las diferentes combinaciones de resultados de los biomarcadores. Un diagnóstico de DEA posible con evidencia de proceso fisiopatológico de EA no descarta la posibilidad de que también exista una segunda condición fisiopatológica.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer fisiopatológicamente probada

Este diagnóstico tendría lugar si el paciente cumple con los criterios clínicos y cognitivos para la DEA y el examen neuropatológico, y usando criterios ampliamente aceptados se muestra la presencia de la patologíade la EA.

Demencia con imposibilidad de estar causada por la enfermedad de Alzheimer

1. No cumple con los criterios clínicos de DEA.

2. a. Independientemente del cumplimiento de los criterios clínicos para DEA probable o posible,hay suficiente evidencia de un diagnóstico alternativo como la demencia por HIV, la demenciade la enfermedad de Huntington u otras que raramente, si es que se producen, se superponencon la EA.

b. Independientemente de cumplir con los criterios clínicos para la demencia causada por la EA posible, los biomarcadores Aß como los de lesión de las neuronas son negativos.

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