ENFERMEDAD MACROVASCULAR:
Las enfermedades macrovasculares son una complicación muy grave de la diabetes y son la causa más frecuente de muerte prematura.
Es muy importante reconocer que la diabetes es mucho más que una enfermedad de la glucosa en sangre y que sepamos cómo identificar y reducir los factores de riesgo macrovascular que contribuyen a aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad.
Cuando hablamos de enfermedades macrovasculares, debemos tener en cuenta tres áreas principales:
- Enfermedad coronaria cardiaca
- Enfermedad cerebro vascular
- Enfermedad vascular periférica (EVP).
Las enfermedades macrovasculares son la principal causa del aumento de la morbilidad y la mortalidad en la diabetes.
La anomalía subyacente es la aterosclerosis. Se llama así al proceso por el que los depósitos de sustancias grasas, colesterol, productos de desecho celular, calcio y otras sustancias se acumulan en las paredes interiores de la arteria. Esta acumulación se denomina “placa”. Suele afectar a las arterias de tamaño grande y medio. La placa se puede hacer lo suficientemente grande como para reducir de manera importante el flujo sanguíneo que circula por la arteria. Pero la mayor parte del daño se produce cuando las placas se vuelven frágiles y se rompen. Las placas que se rompen hacen que se formen coágulos sanguíneos. Éstos pueden obstruir el flujo sanguíneo o desprenderse y viajar hacia otra parte del organismo. Si se obstruye una arteria coronaria, se produce un infarto de miocardio. Si obstruye un vaso sanguíneo que riega el cerebro, se produce un derrame cerebral. Si se ve reducido el riego hacia las piernas, puede provocar dificultades al caminar y, en algún momento, gangrena.
Los típicos factores de riesgo de enfermedad macrovascular son:
- Edad: el riesgo aumenta con el paso de los años
- Género: los varones corren un mayor riesgo que las mujeres. Sin embargo, las mujeres con diabetes pierden su protección pre menopáusica.
- Antecedentes familiares: si hay antecedentes familiares de infarto de miocardio o derrame cerebral, el riesgo aumenta; por lo tanto, es muy importante que, cuando hablemos con las personas con diabetes, averigüemos sus antecedentes familiares y especialmente si hay algún miembro de la familia que haya muerto joven (con menos de 65 años) de infarto de miocardio o derrame cerebral.
- Anomalías de los lípidos: las personas con dislipidemia corren un mayor riesgo.
- Hipertensión: las personas con mayor tensión arterial corren más riesgo
- Tabaquismo: el humo del tabaco es especialmente peligroso, ya que aumenta enormemente la aterosclerosis de las arterias coronarias, de la aorta y de las arterias de las piernas.
- Diabetes: por sí misma ya es un factor independiente de aumento del riesgo de enfermedad macrovascular.
La enfermedad coronaria cardiaca se produce con mucha más frecuencia en personas con diabetes que en personas sin diabetes, y a una edad más temprana.
Las mujeres con diabetes pierden la protección por género.
Debido a la neuropatía autonómica, algunas personas con diabetes pueden sufrir un IM sin saberlo: no sienten dolor. Esto se denomina IM asintomático.
Otro factor importante es que las personas con diabetes que tienen un nivel anormal de albuminuria corren un riesgo mucho mayor de sufrir un accidente vascular que quienes no tienen albuminuria. Por lo tanto, necesitan una reducción más intensiva del riesgo macrovascular.
Una afección poco reconocida y tratada en la diabetes es la insuficiencia cardiaca.
Las personas con diabetes tienen un pronóstico peor que los individuos no diabéticos, incluso después de realizar ajustes según tamaño del infarto y factores de riesgo.
Los hombres y las mujeres con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura corren un mayor riesgo de aterosclerosis. Estos factores de riesgo no se pueden controlar.
Los factores de riesgo controlables son: dislipidemia, tabaquismo o exposición al humo del tabaco; obesidad; inactividad física; niveles óptimos de glucosa en sangre.
ESTILO DE VIDA:
Intervenciones sobre el estilo de vida: las personas con diabetes y sobrepeso deben perder alrededor del 10% de su peso corporal y reducir su ingesta de grasas saturadas. Aunque el hígado produce mucho colesterol, el colesterol en sangre también se puede reducir reduciendo la ingesta de grasas saturadas y trans. La calidad de la dieta es fundamental. Debemos tener en cuenta la reducción de la ingesta de grasas totales y reemplazar las grasas saturadas y trans por grasas monoinsaturadas, además de aumentar la ingesta de antioxidantes y flavonoides. Se ha demostrado que un vaso de vino tinto al día aumenta el HDL.
La actividad física realizada con regularidad aumenta el colesterol HDL en algunas personas. Lo ideal sería recomendar la realización de 30 minutos de ejercicio al día, pero sabemos que en algunos casos esto suele ser poco realista, especialmente en personas sedentarias. Un programa que empiece con un paseo de 5 minutos varias veces por semana podría ser un buen modo de comenzar. El tiempo y la intensidad del ejercicio se deberían aumentar gradualmente.
Se ha demostrado que los agentes liporreductores son altamente eficaces a la hora de reducir la morbilidad y la mortalidad.
Se ha demostrado que la aspirina es una forma de intervención económicamente eficaz a la hora de reducir riesgos. Debería animarse a las personas que tomen una dosis de aspirina al día, a menos que tengan algún tipo de contraindicación, como una úlcera de estómago.
Los principales marcadores de mortalidad por enfermedad cardiovascular son el colesterol LDL y HDL.
El aumento de los triglicéridos, el bajo nivel de partículas HDL y la presencia de partículas pequeñas y densas de LDL son el típico patrón de la dislipidemia en la diabetes tipo 2.
Otro factor de riesgo de enfermedad macrovascular es la hipertensión. La hipertensión es doblemente prevalente en personas con diabetes en comparación con las personas sin la afección.
Antes de los cincuenta, la hipertensión es más frecuente en varones que en mujeres.
Nuestra tensión arterial suele variar del día a la noche, siendo los valores diurnos más altos que los nocturnos. Sin embargo, las personas con diabetes podrían perder esta variación.
La hipertensión en personas con diabetes tipo 1 no se suele producir hasta que no desarrollan enfermedad renal.
En personas con diabetes tipo 2, la hipertensión se puede producir antes de que tengan enfermedad renal.
Se define como “hipertensión” a una tensión arterial superior a los 140/90mmHg. Sin embargo, el objetivo en la diabetes es aún más estrecho, y la tensión arterial recomendada está por debajo de los 130/80mmHg.
Conseguir esto puede resultar difícil, y es frecuente que se necesiten tres o más agentes antihipertensivos. Sin embargo, es práctica común que, si no se consigue reducir la tensión arterial con un medicamento, se suprima la medicación y se pruebe con otra. En realidad, lo que se necesita es ir sumando agentes antihipertensivos al régimen hasta conseguir la tensión arterial deseada.
Además del tratamiento con medicación, hay otras varias estrategias para reducir la hipertensión. Se debería hablar de las mismas con las personas hipertensas.
Éstas son:
- Reducir la sal.
- Lo ideal sería que las personas con diabetes evitasen tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos de manera habitual. Deberían sustituirlos por un paracetamol (acetaminofén) y tomar tan sólo medicamentos antiinflamatorios cuando el dolor se asocie con inflamación.
- Reducir la ingesta de alcohol reducirá la tensión arterial.
- No fumar también reducirá la tensión arterial.
- De hecho, reducir la ingesta de alcohol o sal puede equivaler a una bajada de 10mmHg de la tensión arterial o a una tableta antihipertensiva.
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