Al caer los niveles de glucosa en sangre, se provoca una respuesta contra reguladora en las personas con diabetes.
En personas con diabetes, las respuestas contra reguladoras normales son las siguientes:
Cuando el nivel de glucosa en sangre está en torno a los 75.6 mg/dl, la secreción de insulina endógena se suprime. Esto no sucede en la diabetes tipo 1 porque la insulina inyectada (exógena) no se puede suprimir.
En torno a un nivel de 66.7mg/dl aumenta la secreción de glucagón, liberando la glucosa almacenada. Esto va seguido de un aumento de la epinefrina, el cortisol y la hormona del crecimiento. La función de todas estas hormonas es intentar que aumente el nivel de glucosa en sangre.
En torno a un nivel de 55.8mg/dl aparecen los síntomas autonómicos (adrenérgicos):
• Temblores en un 32%-78% de los casos
• Palpitaciones en un 8%-62%
• Sudoración en un 47%-84%
• Ansiedad en un 10%-44%
• Hambre voraz en un 39%-49%
• Náuseas en un 5%-20%
• Hormigueo, especialmente alrededor de los labios, en un 10%-39%.
En torno a los 45 mg/dl, el cerebro deja de recibir suficiente glucosa y se produce un trastorno cognitivo transitorio.
Esta falta de glucosa (glucopenia) en el cerebro se llama neuroglucopenia. La glucopenia prolongada puede producir lesiones cerebrales permanentes.
Las personas experimentan:
• Dificultad de concentración (31%-75%)
• Confusión (13%-53%)
• Debilidad (28%-71%)
• Mareos (16%-33%)
• Cambios de visión (24%-60%)
• Dolor de cabeza (24%-36%)
• Cansancio (38%-46%).
Las personas experimentan una amplia variedad de síntomas según su nivel de glucosa en sangre.
La hipoglucemia, que literalmente significa “bajo azúcar en sangre”, puede surgir por muchas causas, y se puede producir a cualquier edad. Las formas más comunes de hipoglucemia moderada y grave se producen como complicación del tratamiento de la diabetes mediante insulina o medicación oral.
Los endocrinólogos suelen considerar los siguientes criterios (conocidos como la tríada de Whipple) como indicadores de que los síntomas de una persona se pueden atribuir a la hipoglucemia:
• La presencia de síntomas que se sabe produce la hipoglucemia
• La baja glucosa en el momento en que se producen los síntomas
• La reversión o mejora de los síntomas cuando los niveles de glucosa se restablecen y vuelven a lo normal.
La definición es un nivel de 63 mg/dl. Sin embargo, con fines prácticos y educativos, normalmente hablamos de un punto límite por debajo de los 72mg/dl.
SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA
Los niveles bajos de glucosa en sangre, según su manifestación fisiológica, se clasifican como “leves”, “moderados” o “graves”.
Es importante definir, según su incidencia, unos objetivos de tratamiento realistas.
Deberíamos intentar prevenir todas las hipoglucemias graves. Sin embargo, es de esperar que se den algunas hipoglucemias de leves a moderadas, si tenemos en cuenta los tratamientos para la diabetes de que disponemos.
Si las personas con diabetes le dicen que nunca experimentan síntomas de hipoglucemia, esto podría indicar que sus niveles de glucosa en sangre están por encima del nivel diana o que no son conscientes de su hipoglucemia.
Si una persona no declara sufrir ninguna hipoglucemia, pregúntele con cuánta frecuencia tiene niveles por debajo de los 72mg/dl. Si las personas, tras los análisis, saben que sus niveles están por debajo de los 72mg/dl, probablemente no sean conscientes de cuándo están experimentando una hipoglucemia.
Hay muchas causas posibles de hipoglucemia. Los riesgos más obvios son:
• Consumir insuficientes carbohidratos
• Saltarse una comida o comer más tarde de la hora habitual
• Administrarse dosis excesivas de insulina o medicamentos hipoglucemiantes.
La actividad física también podría provocar bajos niveles de glucosa en el momento de la actividad. Sin embargo, también es importante ser conscientes de que la hipoglucemia puede producirse muchas horas después de una actividad, generalmente unas 12 horas después, especialmente tras el ejercicio prolongado y/o intensivo.
Es importante que las personas se analicen con frecuencia tras hacer ejercicio y aprendan cómo ajustar su ingesta de alimentos y sus dosis de insulina en base a los resultados. El momento crucial para la ingesta de carbohidratos está dentro de las primeras dos horas que siguen a la práctica de un ejercicio.
Tras el ejercicio prolongado o intensivo, el hígado y el tejido muscular podrían ver mermados sus almacenes de glucosa. Llevará algún tiempo reponer estos almacenes; durante este tiempo la persona corre riesgo de hipoglucemia.
Las mujeres con diabetes tipo 1 durante el primer mes de embarazo (especialmente entre la 8ª y la 12ª semanas) suelen experimentar amplias variaciones de los niveles de glucosa en sangre, que incluyen frecuentes bajadas. Las mujeres que están en período de lactancia corren un riesgo especial. La seguridad es una principal preocupación; por ejemplo, deberían comer siempre antes de conducir, y deberían analizarse siempre antes de dar de comer o bañar al bebé.
Cómo tratar una hipoglucemia de leve a moderada.
Las medidas recomendadas son:
3/4 taza de jugo de fruta
150 ml de refresco azucarado
3 cucharadas de té de azúcar
Debería administrarse glucosa, especialmente en una forma de absorción rápida, es decir, en forma de azúcar solo, o disuelto en agua caliente.
En personas con hipoglucemia grave, cuando la confusión o pérdida de consciencia impide el autocontrol, es imperativo garantizar que sus vías respiratorias estén limpias antes de administrar ninguna forma de glucosa.
Normalmente, tras una hipoglucemia grave, las personas desarrollan un inquietante dolor de cabeza. Este dolor de cabeza no suele responder a los medicamentos analgésicos normales; una vez que se han estabilizado los niveles de glucosa en sangre, debería animarse a las personas a que duerman durante un par de horas.
Si los niveles de glucosa en sangre aumentan marcadamente tras el tratamiento, debería aconsejarse a las personas que no se inyecten insulina extra. De hecho, la insulina podría reducirse durante el día siguiente para evitar otro episodio.
El tratamiento debería ir seguido del aperitivo o la comida programados. Si la comida o aperitivo habitual no se va a comer en la próxima hora o más, debería picarse algo en forma de carbohidrato (15-20 g) y proteína.
En caso de hipoglucemia de leve a moderada, se suele administrar la siguiente dosis de medicación diabética o insulina. Sin embargo, esto debería evaluarse individualmente según las causas de hipoglucemia y la gravedad del episodio.
Tras un episodio grave, el medico probablemente omitirá o reducirá la siguiente dosis de insulina en una cantidad predeterminada, en torno al 20% durante 24 ó 48 horas, por ejemplo.
Aunque las causas del 50% de las hipoglucemias son desconocidas, se debería animar a las personas con diabetes a que intenten determinar la causa de la hipoglucemia y ajustar el tratamiento o su estilo de vida en función de dicha causa, para prevenir que vuelva a suceder en un futuro.
Para las personas que experimentan hipoglucemia con frecuencia, ciertas estrategias podrían ser de ayuda.
- Los análogos de la insulina de acción prolongada, si están disponibles, son insulinas de acción prolongada sin el pico que caracteriza a la insulina de acción intermedia. Estas insulinas han demostrado en varios estudios que generan bastante menos hipoglucemia (especialmente hipoglucemia nocturna), con el mismo nivel de control glucémico, en comparación con la insulina basal (Garg 2004, Rosenstock 2005).
- Cambiar el lugar de inyección podría servir de ayuda. Las personas no deberían inyectarse en una pierna que van a utilizar para hacer ejercicio; la insulina se absorberá más rápidamente. Esto también podría suceder inmediatamente después de un baño o una ducha caliente.
- La profundidad de una inyección también influirá sobre la absorción de la insulina. Se debería aconsejar a los niños y los adultos delgados que utilicen agujas cortas para evitar la inyección intramuscular.
Podrían producirse niveles altos de glucosa en sangre a primera hora de la madrugada (entre las 2 y las 4) por un efecto de rebote ante la hipoglucemia nocturna.
Cuando la persona con diabetes que utiliza insulina presenta un nivel elevado de glucosa en ayunas, debería intentarse determinar la causa antes de cambiar el tratamiento.
Debería pedirse a la persona que analice su nivel de glucosa en sangre alrededor de las 3 de la madrugada.
Si se producen niveles altos de glucosa en sangre como resultado de bajadas a lo largo de la noche, deberían plantearse varias opciones de tratamiento.
Éstas son:
• Reducir por la noche las dosis de insulina de acción intermedia
• Pasar la insulina de acción intermedia de la hora de la cena a la hora de acostarse; esto retrasa el pico de acción de la insulina hasta más avanzada la mañana, coincidiendo con el aumento de glucosa que se produce al alba
• Cambiar a un análogo de la insulina de acción prolongada, lo cual demuestra que reduce la hipoglucemia nocturna en alrededor de un 35%
• Picar algo más antes de irse a la cama.
A fin de reducir el riesgo de aumento de peso, debería tenerse en cuenta, cuando se utilice esta última opción, el valor energético de lo que se consume.
Consumir alcohol en exceso puede ser una causa importante de hipoglucemia grave.
El alcohol aumenta el riesgo de hipoglucemia, especialmente a lo largo de la noche o por la mañana temprano.
El exceso de alcohol suele ir acompañado de ejercicio adicional, como salir por la noche a beber y bailar, y puede generar una hipoglucemia grave varias horas después de la salida. Es importante enseñar a las personas a comer la cantidad adecuada de carbohidratos antes de beber alcohol.
También tenemos que ser realistas y enseñar a los jóvenes sobre consumo seguro de alcohol. Las sugerencias para beber con seguridad son:
• Beber zumo entre bebidas alcohólicas
• Cenar tarde
• Analizarse los niveles de glucosa en sangre antes de dormir o reducir la insulina antes de ir a la cama.
Reforzaremos la necesidad de llevar algún tipo de identificación. Cuando se bebe, una hipoglucemia se puede confundir con un estado de embriaguez, especialmente si el episodio es grave.
La hipoglucemia en personas mayores podría producir un aumento del riesgo de caída y debería evitarse.
En algunas situaciones, deberán aumentarse los niveles diana de glucosa en sangre y se deberá revisar la dieta.
Evite utilizar sulfonilureas de acción prolongada, que pueden generar una hipoglucemia profunda y prolongada que no respondería al tratamiento habitual.
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