Opciones terapéuticas para el restablecimiento del patrón del sueño en mujeres

El insomnio en las mujeres es mas prevalente que en los hombres, hecho que se relaciona con circunstancias como el embarazo, los hijos y la menopausia. Dr. Davidson J SIIC Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 36(4):831-846, Dic 2009

Introducción El insomnio, por definición, es la dificultad para dormir o permanecer dormido, el despertar muy temprano o la falta de sueño reparador, con la consecuente fatiga, angustia o alteración en el desempeño de la persona. A su vez, puede ser situacional, intermitente o persistente. La autora agrega que el insomnio puede ser un síntoma de o acompañarse con otras alteraciones del sueño, con alguna enfermedad, un trastorno psiquiátrico, angustia emocional o abuso de sustancias. Una de las consecuencias del insomnio no tratado es la depresión. Hoy en día, hay varias intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas que mejoran el sueño a corto plazo y revierten el insomnio persistente. Se menciona que los factores asociados con el insomnio se pueden clasificar en predisponentes, precipitantes y perpetuadores. Factores predisponentes Las mujeres tienen mayor probabilidad de padecer insomnio que los hombres, y la prevalencia puede variar del 2% al 61%. En un estudio con encuestas telefónicas realizado en Quebec se informó que, entre las mujeres, la prevalencia de insomnio fue del 11%. La mayor tasa en ellas puede estar relacionada con una mayor concientización de los síntomas. El antecedente familiar de insomnio aumenta también la probabilidad de sufrir insomnio, especialmente si lo tiene la madre. La prevalencia de insomnio también se incrementa con la edad. La predisposición a la hiperactivación cognitiva y emocional y la sobreactivación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal aumentan la vulnerabilidad al insomnio. Factores precipitantes Los factores precipitantes comúnmente informados incluyen los eventos estresantes, como por ejemplo la muerte de un ser amado, enfermedades, estrés familiar o laboral, problemas familiares y conflictos interpersonales. Parecería que la hiperactivación y el estrés se asocian con el insomnio más que los eventos estresantes por sí mismos. En la mujer, el embarazo, el nacimiento del hijo y el cuidado de los niños son situaciones que alteran el sueño. Hay mujeres que identifican al nacimiento de su hijo como el factor precipitante del insomnio. Un estudio previo estableció que el patrón de sueño del hijo predijo el patrón de sueño de la madre. En la transición a la menopausia y en la mitad de la vida, en general, el estrés psicológico se asocia con dificultad en el sueño. Una proporción elevada de mujeres posmenopáusicas tienen alteraciones del sueño relacionadas con la respiración. Factores perpetuadores Hay factores fisiológicos, conductuales, emocionales y cognitivos que perpetúan el insomnio. A veces, el dolor o las preocupaciones precipitan un sueño alterado, mientras que otros factores independientes de estos perpetúan la alteración. Los factores típicamente perpetuadores son los hábitos relacionados con la alteración del sueño, la asociación de la cama con la falta de sueño y la cognición disfuncional que evita la reducción de la activación antes del sueño. Entre los hábitos relacionados con la alteración del sueño se encuentran la tendencia a irse a dormir temprano o permanecer en la cama hasta tarde. Opciones terapéuticas La autora informa que las mujeres son mayoría en los estudios de insomnio, y que, en general, tienen indicación de hipnóticos con mayor frecuencia que los hombres. Hay varias intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que son eficaces en la mejoría del sueño. La decisión por alguna de éstas está influenciada por varios factores como la naturaleza del insomnio, la edad, la presencia de enfermedades concomitantes, el embarazo o lactancia, los tratamientos disponibles, el tiempo, los costos y las preferencias personales. Terapias farmacológicas La terapia farmacológica es una opción para el insomnio agudo y situacional. Los hipnóticos más frecuentemente prescriptos son las benzodiazepinas -como el flurazepam, estazolam, temazepam y triazolam- y los agentes no benzodiazepínicos como el zolpidem, saleplon, zopiclona y eszopiclona. Mientras las benzodiazepinas tienen efectos sedativos e hipnóticos, las drogas no benzodiazepínicas tienen efectos hipnóticos. Si bien las primeras producen un aumento de la duración del sueño y disminuyen el tiempo al establecimiento de éste, tienen efectos adversos como alteración del patrón del sueño, aparición de tolerancia después de 1 a 3 semanas, riesgo de dependencia, recaída del insomnio con la interrupción de la medicación, resaca al día siguiente, efectos sobre la vigilancia, la concentración y la memoria y depresión respiratoria. La zopiclona y la eszopiclona son eficaces en la reducción de la latencia del sueño y del número de despertares, aumentan la duración del sueño y su profundidad. La tolerancia y las recaídas son poco probables con las drogas no benzodiazepínicas. Algunos efectos adversos relacionados con el zolpidem incluyen cefaleas, mareos, somnolencia y náuseas; las mialgias se asociaron con zopiclona y eszopiclona. Por el momento, no hay suficiente información sobre el uso de drogas no benzodiazepínicas en el embarazo y la lactancia. La melatonina exógena parece tener efecto en el sueño de la siesta o fuera del período nocturno. Puede usarse en la prevención del desajuste horario durante los viajes, pero teniendo en cuenta que debe ingerirse durante un período de tiempo antes del viaje. El ramelteón reduce la latencia del sueño y, a veces, aumenta la duración de éste; en general es bien tolerado por los pacientes, incluidos los mayores de 65 años. La autora menciona que hay pocos estudios que hayan evaluado los antidepresivos sedantes en pacientes con insomnio que no están deprimidos. Se ha indicado trazodona como un hipnótico en el insomnio; se informó que, si bien aumenta la duración del sueño en personas con trastorno depresivo mayor, no parece tener eficacia en pacientes no deprimidos. Los antihistamínicos pueden producir sueño diurno pero hay poca información acerca de su utilidad en personas con insomnio crónico. En un trabajo previo se informó que la difenhidramina mejoró la eficiencia del sueño respecto del placebo durante las primeras 2 semanas de tratamiento. Esta droga puede ayudar en los casos de insomnio leve, pero sus efectos son de corto plazo. Terapias no farmacológicas Las intervenciones no farmacológicas como las cognitivas y las conductuales son de elección en los insomnios que duran 1 mes o más. No sólo son eficaces sino que además son más seguras que la administración de medicación. La eficacia de estas terapias parece ser la alteración de los factores que perpetúan el insomnio. El tratamiento de control de estímulos consiste en el aprendizaje de un grupo de instrucciones para antes de ir a dormir y al levantarse, con el objetivo de maximizar la asociación de la cama con el sueño. Algunos ejemplos incluyen: ir a la cama sólo cuando hay sueño, usar la cama sólo para dormir y, excepcionalmente, para tener relaciones sexuales, no realizar siestas, entre otros. La terapia de restricción del sueño consiste en la indicación de un período en la cama que es similar al tiempo de sueño actual. La restricción del sueño construye un componente homeostático del manejo del sueño y es, por lo tanto, conductor de un sueño de establecimiento rápido con reducción del tiempo en que el paciente está despierto durante la noche.  Hay intervenciones que se basan en estrategias de relajación, como la meditación, la relajación muscular y el autoentrenamiento. La terapia cognitiva tiene por objetivo identificar y mejorar los patrones de pensamiento asociados con la actividad y el mantenimiento de la dificultad del sueño. El paciente debe aprender a reemplazar las alteraciones de la cognición relacionadas con la mala adaptación al sueño por patrones de cognición más realistas, con menos preocupación y activación.  La higiene del sueño involucra la provisión de condiciones de sueño y estilos de vida que promuevan el sueño y minimicen la interferencia. Por ejemplo, evitar estimulantes -como cafeína y nicotina- varias horas antes de ir a la cama, no beber alcohol 4 a 6 horas antes de ir a dormir, evitar comidas copiosas antes de 2 horas del momento de dormir, mantener un ambiente silencioso, oscuro y confortable. Ambos tipos de intervenciones son eficaces; sin embargo, el período de su beneficio es diferente. Mientras las medicaciones farmacológicas actúan inmediatamente para mejorar el sueño y son útiles a corto plazo, las intervenciones cognitivas y conductuales son útiles a largo plazo y no tienen efectos adversos. Estas terapias al principio consumen más tiempo y son más costosas que la medicación hipnótica, pero tienen mejores efectos beneficiosos a largo plazo.