El estado vegetativo

¿Qué es? ¿Cómo evaluarlo? ¿Cómo hacer diagnósticos diferenciales? Una revisión clara y concisa acerca de una grave problema clínico. Dres. Monti MM, LaureysS, Owen AM. BMJ 2010;341:c3765.

Introducción El estado vegetativo puede ocurrir súbitamente (traumatismo de cráneo, hipoxia, hemorragia, infección), o presentarse en forma gradual (en la evolución de una enfermedad neurodegenerativa como la enfermedad de Alzheimer). Los pacientes en estado vegetativo aparentan estar despiertos, pero carecen de todo signo de conciencia sobre ellos o sobre el ambiente que los rodea.  Estudios clínicos retrospectivos de gran envergadura mostraron que cerca del 40% de los pacientes con diagnóstico de estado vegetativo poseen cierto nivel de conciencia.  En términos generales, nuestro conocimiento del estado vegetativo es incompleto. Si bien conocemos bastante sobre la neuropatología subyacente, nuestra capacidad para determinar el grado de conciencia y la función cognitiva es extremadamente limitada y esto se evidencia por la alta tasa de falsos diagnósticos. ¿Qué es y que no es el estado vegetativo? Las guías 2003 del Colegio de Médicos del Reino Unido, definen el estado vegetativo como: “una condición clínica de falta de conciencia de uno mismo y del medio en la cual el paciente respira espontáneamente, tiene función circulatoria estable y ciclos de cierre y apertura de los ojos que simulan el sueño y el estado de alerta”.  Tres características clínicas definen el estado vegetativo: (a) ciclos de apertura y cierre de los ojos; (b) ausencia total de conciencia de sí mismo y del medio ambiente; y (c) preservación completa o parcial de las funciones autonómicas del hipotálamo y del tronco. Se considera que el estado vegetativo es persistente cuando dura más de un mes y permanente si dura más de 6 meses para las lesiones no traumáticas del cerebro, y un año para las lesiones traumáticas.  El American Congress of Rehabilitation Medicine sugirió que tanto la causa como el tiempo de evolución desde el inicio del estado vegetativo se deben documentar exhaustivamente, por ser datos importantes para el pronóstico.  Coma Coma es el estado de falta de respuesta en el cual el paciente yace con los ojos cerrados, no responde a los estímulos y carece de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Estos pacientes o se recuperan o pasan a un estado vegetativo (o sea que presentarían signos de estar despiertos) dentro de las 4 semanas. El coma irreversible con ausencia de reflejos del tronco cerebral es señal de muerte cerebral, que no es lo mismo que estado vegetativo. Estado mínimo de conciencia El estado mínimo de conciencia es una condición en la cual el paciente, no sólo está despierto sino que además exhibe signos fluctuantes de conciencia (esto último lo diferencia del estado vegetativo). Este estado puede ser transitorio y evolucionar hacia la recuperación o persistir indefinidamente. Coma vigil (locked-in syndrome) El coma vigil o pseudocoma se puede confundir con el estado vegetativo. El paciente con coma vigil está despierto y consciente, pero es totalmente incapaz de producir respuestas motoras, o tiene un repertorio muy limitado de movimientos (parpadeo, rotación de la cabeza).  La tabla resume los diagnósticos diferenciales de daño cerebral.  Condición  Definición  Principales características Coma  Ausencia total de respuesta Ausencia de apertura de los ojos, aún ante estimulación intensa. Ausencia de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Condición que se prolonga por más de una hora Estado vegetativo El paciente parece despierto, pero hay ausencia de cualquier signo de conciencia Abre y cierra los ojos. Ausencia de comportamientos reproducibles. Falta de respuesta a estímulos sensoriales, ausencia de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Ausencia de expresión o comprensión lingüística Estado mínimo de conciencia  Períodos de despertar acompañados por signos inconsistentes pero reproducibles de conciencia Abre y cierra los ojos, responde a estímulos que no son simples reflejos, tiene conciencia de sí mismo y del medio ambiente y tiene comprensión y expresión lingüística Coma vigil Deterioro en la ejecución de movimientos voluntarios Se puede comunicar mediante códigos oculares. Se encuentra consciente, pero tiene incapacidad parcial o total para ejecutar comportamientos motores ¿Cuál es la causa del estado vegetativo? El estado vegetativo es causado por lesiones de la corteza y del tálamo, más que del tronco. Las lesiones traumáticas se asocian con daño difuso de la región subcortical. Las lesiones no traumáticas se asocian con necrosis extensa de la corteza cerebral, casi siempre acompañada de lesión del tronco. ¿De que depende el pronóstico del paciente que se encuentra en estado vegetativo? Depende de 3 factores: el tiempo transcurrido en estado vegetativo, la edad y el tipo de lesión cerebral.  Tiempo transcurrido en estado vegetativo Existe relación inversa entre el tiempo transcurrido en estado vegetativo y las posibilidades de recuperar la conciencia y esta relación fue comprobada con estudios que abarcaron grandes números de pacientes. Las posibilidades de recuperar la conciencia al término de un año de iniciado el cuadro son del 18% cuando el estado vegetativo duró un mes y se reducen al 3% cuando duró 6 meses. Edad Los pacientes más jóvenes tienen mayores posibilidades de recuperar la conciencia que los de edad avanzada. Los pacientes menores de 20 años tienen el 21% de posibilidades de recuperar la conciencia al cabo de un año y ese porcentaje se reduce al 0% en los pacientes mayores de 40 años. Tipo de lesión cerebral Al término del año, las lesiones traumáticas del cerebro se asocian con evoluciones mejores en relación con las lesiones no traumáticas en términos de recuperación de la independencia (24% vs 4%) y recuperación de la conciencia (52% vs 13%). Cuando el estado vegetativo es de carácter permanente, las chances de recuperación son bajísimas y si esto ocurre suele asociarse con discapacidad grave. ¿Como se diagnostica el estado vegetativo? No existen herramientas para cuantificar la extensión del estado de conciencia. Actualmente, el diagnóstico del estado vegetativo se basa sobre dos fuentes principales de información: una historia clínica detallada y la observación detenida del comportamiento espontáneo o provocado del paciente. El examen clínico incluye evaluaciones repetidas en diferentes momentos del día, porque los pacientes que no se encuentran en estado vegetativo pueden alternar períodos de conciencia con períodos de inconsciencia, así como observaciones circadianas en los niveles de despertar. El examen tiene por objeto establecer: · Estado de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. · Respuestas sostenidas, reproducibles, producidas o voluntarias ante estímulos visuales, olfatorios, auditivos, táctiles o dolorosos. · Comprensión del lenguaje.  Si existe evidencia de estos hallazgos el paciente se considera mínimamente consciente. Si en ese estado es capaz de utilizar utensilios en forma apropiada o mantener cierto grado de comunicación, se considera que el paciente emergió del estado mínimo de conciencia a una condición de discapacidad grave. Si no hay evidencia de conciencia, el paciente está en estado vegetativo. Existen diversas escalas para clasificar el estado de conciencia del paciente, pero difieren entre ellas en los resultados y la principal dificultad reside en la discrepancia de interpretar el comportamiento óculomotor. ¿Existen errores en el diagnóstico del estado vegetativo? Efectivamente existen márgenes de error al interpretar el estado vegetativo y se deben a la falta de experiencia y entrenamiento del examinador. Uno de los factores de error es interpretar como estado vegetativo la falta de respuesta de un paciente que en realidad tiene cierto grado de conciencia, pero está mecánicamente discapacitado para comunicarse. ¿Cuál es la participación de los estudios por imágenes? En los últimos años las técnicas por imágenes como la tomografía por emisión de positrones, la imagen de resonancia magnética y la electroencefalografía se emplearon para determinar la función residual del cerebro y el nivel de conciencia en pacientes en estado vegetativo sin recurrir al comportamiento motor. Los estudios por imágenes en pacientes en estado vegetativo, mostraron reducción sistemática del metabolismo cerebral hasta en el 50% y reducción de actividad en el estado de reposo. También se observaron niveles inesperados de función cognitiva residual. Sin embargo, estos estudios requieren el acompañamiento clínico para confirmar el diagnóstico de estado vegetativo y ayudar a predecir la capacidad de recuperación del paciente. Conclusiones Los trastornos de la conciencia constituyen un desafío médico debido a nuestro escaso conocimiento del fenómeno de la conciencia y sus mecanismos nerviosos. Existen dos estrategias prometedoras para reducir el error de diagnóstico: · Las evaluaciones del pacientes deben ser exhaustivas y realizadas por personal entrenado. · La incorporación de los estudios por imágenes en recomendaciones revisadas podrá aumentar la detección de signos de conciencia ante situaciones de duda. También pueden permitir que los pacientes interactúen con el medio ambiente y hasta cierto grado interpretar sus deseos. ♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira