La insulina o sulfonilureas complementaria de metformina en pacientes con diabetes?

Thomas L. Schwenk, MD revisar Roumie CL 

et al. JAMA 2014 11 de junio.

La insulina más metformina estaba asociada con una mayor mortalidad por cualquier causa en un estudio retrospectivo.

Metformina y estilo de vida modificaciones son la base del tratamiento inicial para pacientes con diabetes tipo 2. La elección de un segundo medicamento para pacientes que no alcanzan un control total con este régimen no está claro. Los investigadores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo en el sistema de salud de Asuntos de Veteranos y los pacientes identificados que habían iniciado la metformina y luego recibieron la insulina o sulfonilurea para lograr un mejor control de la glucemia entre 2001 y 2008. Acerca de 12.000 beneficiarios de sulfonilurea y cerca de 2.500 beneficiarios de insulina fueron emparejados estrechamente para muchas covariables demográficas y clínicas a través de las puntuaciones de propensión. La mediana de edad fue de 60, y la hemoglobina glicosilada mediana (HbA _1c nivel) fue del 8,1% en ambos grupos.

El criterio de valoración combinado de infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular agudo se produjo en una proporción similar de cada grupo (10,2 por 1.000 personas-año para la insulina vs 11,9 por 1.000 personas-año para las sulfonilureas), pero todas las causas de mortalidad hasta 2009 era un 44% más común en los que recibieron la insulina - una diferencia significativa.

COMENTARIO

Los estudios recientes de pacientes con diabetes tipo 2 han sugerido que la monoterapia con sulfonilureas se asocia con resultados cardiovasculares peores que la monoterapia con metformina ( NEJM JW Gen Med 06 de diciembre 2012 y el NEJM JW Gen Med 18 de junio 2013 ); por el contrario, en el estudio actual, los investigadores examinaron tratamiento complementario con sulfonilurea o insulina en pacientes que ya estaban recibiendo metformina. Los autores esperan pacientes que estaban recibiendo insulina a obtener mejores resultados ya que su control de la glucemia sería más ajustado, pero los resultados demostraron lo contrario. Recomendaciones clínicas sobre la base de estos resultados sería prematuro, porque incluso de alta calidad de PSM podría no tener en cuenta todos los factores de confusión, como la gravedad de la enfermedad percibida, paciente y las preferencias del médico de enfoque de tratamiento, y la adherencia a los medicamentos.

 Revelaciones del editor al momento de publicación

CITA (S):

1. . Roumie CL et al Asociación entre la intensificación del tratamiento con metformina con insulina versus sulfonilureas y los eventos cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con diabetes. JAMA 2014 Jun 11 , 311 : 2288 . ( http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.4312 )

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La obesidad aumenta en todo el mundo

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Los investigadores refieren aumentos importantes de la prevalencia desde 1980 y piden medidas urgentes

Antecedentes

Se calcula que el sobrepeso y la obesidad causaron 3,4 millones de muertes, el 3,9% de años de vida perdidos y el 3,8% de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) en todo el mundo en el 2010. El aumento de la obesidad ha suscitado llamamientos generalizados al seguimiento regular de los cambios en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en todas las poblaciones. Para cuantificar los efectos en la salud de la población y llevar a los políticos a priorizar las medidas es imprescindible disponer de información comparable y actualizada sobre niveles y tendencias. Calculamos la prevalencia mundial, regional y nacional del sobrepeso y la obesidad en niños y adultos durante 1980-2013.

Métodos

Identificamos sistemáticamente encuestas, artículos y estudios publicados (n = 1.769) que incluían datos de la estatura y el peso, obtenidos tanto con mediciones físicas como a través de autoinformes de los participantes. Utilizamos la regresión lineal de efectos mixtos para corregir el sesgo de los autoinformes de los participantes. Obtuvimos los datos de la prevalencia de la obesidad y el sobrepeso por edad, sexo, país y año (n = 19.244) con un modelo de regresión gaussiana espaciotemporal con el fin de estimar la prevalencia con intervalos de incertidumbre (II) al 95%.

Resultados

En todo el mundo, la proporción de los adultos con un índice de masa corporal (IMC) de 25 kg/m2 o mayor aumentó entre 1980 y 2013 del 28,8% (II 95%, 28,4-29,3) al 36,9% (36,3-37,4) en los hombres y del 29,8% (29,3-30,2) al 38,0% (37,5-38,5) en las mujeres. La prevalencia se ha incrementado de manera sustancial en los niños y adolescentes de los países desarrollados; el 23,8% (22,9-24,7) de los niños y el 22,6% (21,7-23,6) de las niñas tenían sobrepeso u obesidad en 2013. La prevalencia del sobrepeso y la obesidad ha aumentado también en los niños y adolescentes de los países en desarrollo, desde el 8,1% (7,7-8,6) hasta el 12,9% (12,3-13,5) en 2013 en los niños y desde el 8,4% (8,1-8,8) hasta el 13,4% (13,0-13,9) en las niñas. En los adultos, la prevalencia estimada de la obesidad superó el 50% en los hombres de Tonga y en las mujeres de Kuwait, Kiribati, los Estados Federados de Micronesia, Libia, Qatar, Tonga y Samoa. Desde 2006, el aumento de la obesidad adulta en los países desarrollados se ha ralentizado.

Interpretación

Teniendo en cuenta los riesgos demostrados que supone para la salud y los significativos incrementos en la prevalencia, la obesidad se ha convertido en un importante desafío para la salud mundial. No solo está aumentando la obesidad, sino que no se han publicado historias de éxito nacional en los últimos 33 años. Se necesitan medidas y un liderazgo mundial con urgencia para ayudar a los países a intervenir con mayor eficacia.

Los radicales libres pueden aumentar la longevidad

La suposición de que los radicales libres son culpables del envejecimiento de los organismos todavía es una idea difundida, si bien en años recientes han surgido estudios que han indicado que lo opuesto es cierto. En un modelo en animales, investigadores canadienses han logrado demostrar ahora que los oxidantes pueden incluso prolongar la vida. El estudio se ha publicado en "Cell".

En su estudio, los investigadores de McGill University de Montreal utilizaron el áscaris Caenorhabditis elegans. El proceso de apoptosis, el suicidio controlado de las células dañadas o de las células invadidas por virus, se descubrió por primera vez en ese organismo, lo que dio lugar al Premio Nobel en 2002. Mediante el uso de ese organismo modelo, los investigadores canadienses lograron mostrar que los radicales libres afectan a un proceso molecular que, en ciertas circunstancias, desencadena apoptosis. Además, los investigadores descubrieron que si los oxidantes iniciaban el mismo proceso molecular de la manera correcta, fortalecían la defensa celular y prolongaban el tiempo de vida de las células.

"Las personas creen que los radicales libres son perjudiciales y que provocan envejecimiento, pero la denominada 'teoría del envejecimiento por radicales libres' es incorrecta", expresó el experimentado autor Siegfried Hekimi. "Hemos invertido esta teoría al demostrar que la producción de radicales libres aumenta durante el envejecimiento porque los radicales libres en realidad combaten el envejecimiento, en lugar de provocarlo. En nuestro organismo modelo, podemos elevar la producción de radicales libres y, de esa manera, inducir una sustancial prolongación de la vida".

Por lo tanto, los investigadores ven implicaciones de amplio alcance: "El hecho de que los radicales libres puedan tener un efecto pro-longevidad brinda una evidencia nueva y fuerte de sus efectos beneficiosos como moléculas señalizadoras. También significa que la señalización de la apoptosis se puede usar para estimular mecanismos que retrasen el envejecimiento", expresó Hekimi. "Dado que el mecanismo de apoptosis se ha estudiado ampliamente en las personas, debido a su importancia médica en la inmunidad y el cáncer, ya existen muchas herramientas farmacológicas para manipular la señalización apoptótica. Pero esto no significa que será fácil hacerlo."

Dieta sana beneficiosa para los pulmones de los pacientes con EPOC

La nutrición desempeña un papel importante tanto para las personas sanas como para los enfermos y, en estos últimos, puede influir en la evolución de la enfermedad. Según un estudio internacional que se presentó en la conferencia internacional de 2014 de la American Thoracic Society (ATS 2014) en San Diego, la comida sana mejora la función pulmonar en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Investigadores de las universidades de Nebraska (EE. UU.), Maastricht (Países Bajos) y Liverpool (Gran Bretaña) analizaron los datos del estudio de Formación sobre la EPOC longitudinalmente para identificar criterios de valoración indirectos predictivos (Education of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints, ECLIPSE), que buscaba documentar el modo de progresión de la EPOC. Durante los tres años del estudio, los casi 2200 participantes se sometieron a diferentes pruebas de función pulmonar en ocho puntos temporales y refirieron el tipo de comida que habían consumido en las 24 horas previas.

Se hizo evidente que las personas que habían comido recientemente pescado, fruta como plátanos y uvas, o productos lácteos, como el queso, mostraron una función pulmonar mejorada, un descenso de los marcadores inflamatorios, menos enfisema y mejores puntuaciones en la prueba de la marcha de 6 minutos.

"Este estudio demuestra los efectos casi inmediatos que puede tener una dieta sana en la función pulmonar en una población amplia y bien caracterizada de pacientes con EPOC", declaró la autora principal Corinne Hanson, de la Universidad de Nebraska, quien urgió a asesorar consecuentemente a los pacientes que padecen EPOC.

Una molécula que reduce drásticamente el beta amiloide en ratones

 

Científicos de EE. UU. han identificado una molécula que algún día puede ayudar a prevenir la enfermedad de Alzheimer. El compuesto 2-PMAP redujo alrededor del 50 por ciento del beta amiloide de los cerebros de ratones. El estudio se publicó en "Annals of Neurology".

"Lo que deseamos en un fármaco preventivo para la enfermedad de Alzheimer es que reduzca de forma modesta el beta amiloide y que también sea seguro para el uso a largo plazo", dijo el líder del estudio Martin J. Sadoswki, de New York University. Por tanto, junto con su equipo evaluó numerosas moléculas y descubrió el 2-PMAP.

Los investigadores hallaron que 2-PMAP reducía significativamente la producción de la proteína madre del beta amiloide, conocida como proteína precursora de amiloide (amyloid precursor protein, APP), incluso en concentraciones bajas y no tóxicas, disminuyendo así los niveles de beta amiloide al menos el 50 por ciento.

Las pruebas en ratones con enfermedad de Alzheimer lo han confirmado. Después de un tratamiento de tan solo cinco días, los niveles de APP y beta amiloide eran más bajos. Se logró una reducción significativa de los depósitos de amiloide después de cuatro meses, previniendo de esta manera los déficits cognitivos.

Actualmente, los investigadores están modificando el 2-PMAP para hacerlo aún más efectivo. Algún día, en función de estos resultados, esperan desarrollar un fármaco para prevenir la enfermedad de Alzheimer.

El estado vegetativo

¿Qué es? ¿Cómo evaluarlo? ¿Cómo hacer diagnósticos diferenciales? Una revisión clara y concisa acerca de una grave problema clínico. Dres. Monti MM, LaureysS, Owen AM. BMJ 2010;341:c3765.

Introducción El estado vegetativo puede ocurrir súbitamente (traumatismo de cráneo, hipoxia, hemorragia, infección), o presentarse en forma gradual (en la evolución de una enfermedad neurodegenerativa como la enfermedad de Alzheimer). Los pacientes en estado vegetativo aparentan estar despiertos, pero carecen de todo signo de conciencia sobre ellos o sobre el ambiente que los rodea.  Estudios clínicos retrospectivos de gran envergadura mostraron que cerca del 40% de los pacientes con diagnóstico de estado vegetativo poseen cierto nivel de conciencia.  En términos generales, nuestro conocimiento del estado vegetativo es incompleto. Si bien conocemos bastante sobre la neuropatología subyacente, nuestra capacidad para determinar el grado de conciencia y la función cognitiva es extremadamente limitada y esto se evidencia por la alta tasa de falsos diagnósticos. ¿Qué es y que no es el estado vegetativo? Las guías 2003 del Colegio de Médicos del Reino Unido, definen el estado vegetativo como: “una condición clínica de falta de conciencia de uno mismo y del medio en la cual el paciente respira espontáneamente, tiene función circulatoria estable y ciclos de cierre y apertura de los ojos que simulan el sueño y el estado de alerta”.  Tres características clínicas definen el estado vegetativo: (a) ciclos de apertura y cierre de los ojos; (b) ausencia total de conciencia de sí mismo y del medio ambiente; y (c) preservación completa o parcial de las funciones autonómicas del hipotálamo y del tronco. Se considera que el estado vegetativo es persistente cuando dura más de un mes y permanente si dura más de 6 meses para las lesiones no traumáticas del cerebro, y un año para las lesiones traumáticas.  El American Congress of Rehabilitation Medicine sugirió que tanto la causa como el tiempo de evolución desde el inicio del estado vegetativo se deben documentar exhaustivamente, por ser datos importantes para el pronóstico.  Coma Coma es el estado de falta de respuesta en el cual el paciente yace con los ojos cerrados, no responde a los estímulos y carece de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Estos pacientes o se recuperan o pasan a un estado vegetativo (o sea que presentarían signos de estar despiertos) dentro de las 4 semanas. El coma irreversible con ausencia de reflejos del tronco cerebral es señal de muerte cerebral, que no es lo mismo que estado vegetativo. Estado mínimo de conciencia El estado mínimo de conciencia es una condición en la cual el paciente, no sólo está despierto sino que además exhibe signos fluctuantes de conciencia (esto último lo diferencia del estado vegetativo). Este estado puede ser transitorio y evolucionar hacia la recuperación o persistir indefinidamente. Coma vigil (locked-in syndrome) El coma vigil o pseudocoma se puede confundir con el estado vegetativo. El paciente con coma vigil está despierto y consciente, pero es totalmente incapaz de producir respuestas motoras, o tiene un repertorio muy limitado de movimientos (parpadeo, rotación de la cabeza).  La tabla resume los diagnósticos diferenciales de daño cerebral.  Condición  Definición  Principales características Coma  Ausencia total de respuesta Ausencia de apertura de los ojos, aún ante estimulación intensa. Ausencia de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Condición que se prolonga por más de una hora Estado vegetativo El paciente parece despierto, pero hay ausencia de cualquier signo de conciencia Abre y cierra los ojos. Ausencia de comportamientos reproducibles. Falta de respuesta a estímulos sensoriales, ausencia de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Ausencia de expresión o comprensión lingüística Estado mínimo de conciencia  Períodos de despertar acompañados por signos inconsistentes pero reproducibles de conciencia Abre y cierra los ojos, responde a estímulos que no son simples reflejos, tiene conciencia de sí mismo y del medio ambiente y tiene comprensión y expresión lingüística Coma vigil Deterioro en la ejecución de movimientos voluntarios Se puede comunicar mediante códigos oculares. Se encuentra consciente, pero tiene incapacidad parcial o total para ejecutar comportamientos motores ¿Cuál es la causa del estado vegetativo? El estado vegetativo es causado por lesiones de la corteza y del tálamo, más que del tronco. Las lesiones traumáticas se asocian con daño difuso de la región subcortical. Las lesiones no traumáticas se asocian con necrosis extensa de la corteza cerebral, casi siempre acompañada de lesión del tronco. ¿De que depende el pronóstico del paciente que se encuentra en estado vegetativo? Depende de 3 factores: el tiempo transcurrido en estado vegetativo, la edad y el tipo de lesión cerebral.  Tiempo transcurrido en estado vegetativo Existe relación inversa entre el tiempo transcurrido en estado vegetativo y las posibilidades de recuperar la conciencia y esta relación fue comprobada con estudios que abarcaron grandes números de pacientes. Las posibilidades de recuperar la conciencia al término de un año de iniciado el cuadro son del 18% cuando el estado vegetativo duró un mes y se reducen al 3% cuando duró 6 meses. Edad Los pacientes más jóvenes tienen mayores posibilidades de recuperar la conciencia que los de edad avanzada. Los pacientes menores de 20 años tienen el 21% de posibilidades de recuperar la conciencia al cabo de un año y ese porcentaje se reduce al 0% en los pacientes mayores de 40 años. Tipo de lesión cerebral Al término del año, las lesiones traumáticas del cerebro se asocian con evoluciones mejores en relación con las lesiones no traumáticas en términos de recuperación de la independencia (24% vs 4%) y recuperación de la conciencia (52% vs 13%). Cuando el estado vegetativo es de carácter permanente, las chances de recuperación son bajísimas y si esto ocurre suele asociarse con discapacidad grave. ¿Como se diagnostica el estado vegetativo? No existen herramientas para cuantificar la extensión del estado de conciencia. Actualmente, el diagnóstico del estado vegetativo se basa sobre dos fuentes principales de información: una historia clínica detallada y la observación detenida del comportamiento espontáneo o provocado del paciente. El examen clínico incluye evaluaciones repetidas en diferentes momentos del día, porque los pacientes que no se encuentran en estado vegetativo pueden alternar períodos de conciencia con períodos de inconsciencia, así como observaciones circadianas en los niveles de despertar. El examen tiene por objeto establecer: · Estado de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. · Respuestas sostenidas, reproducibles, producidas o voluntarias ante estímulos visuales, olfatorios, auditivos, táctiles o dolorosos. · Comprensión del lenguaje.  Si existe evidencia de estos hallazgos el paciente se considera mínimamente consciente. Si en ese estado es capaz de utilizar utensilios en forma apropiada o mantener cierto grado de comunicación, se considera que el paciente emergió del estado mínimo de conciencia a una condición de discapacidad grave. Si no hay evidencia de conciencia, el paciente está en estado vegetativo. Existen diversas escalas para clasificar el estado de conciencia del paciente, pero difieren entre ellas en los resultados y la principal dificultad reside en la discrepancia de interpretar el comportamiento óculomotor. ¿Existen errores en el diagnóstico del estado vegetativo? Efectivamente existen márgenes de error al interpretar el estado vegetativo y se deben a la falta de experiencia y entrenamiento del examinador. Uno de los factores de error es interpretar como estado vegetativo la falta de respuesta de un paciente que en realidad tiene cierto grado de conciencia, pero está mecánicamente discapacitado para comunicarse. ¿Cuál es la participación de los estudios por imágenes? En los últimos años las técnicas por imágenes como la tomografía por emisión de positrones, la imagen de resonancia magnética y la electroencefalografía se emplearon para determinar la función residual del cerebro y el nivel de conciencia en pacientes en estado vegetativo sin recurrir al comportamiento motor. Los estudios por imágenes en pacientes en estado vegetativo, mostraron reducción sistemática del metabolismo cerebral hasta en el 50% y reducción de actividad en el estado de reposo. También se observaron niveles inesperados de función cognitiva residual. Sin embargo, estos estudios requieren el acompañamiento clínico para confirmar el diagnóstico de estado vegetativo y ayudar a predecir la capacidad de recuperación del paciente. Conclusiones Los trastornos de la conciencia constituyen un desafío médico debido a nuestro escaso conocimiento del fenómeno de la conciencia y sus mecanismos nerviosos. Existen dos estrategias prometedoras para reducir el error de diagnóstico: · Las evaluaciones del pacientes deben ser exhaustivas y realizadas por personal entrenado. · La incorporación de los estudios por imágenes en recomendaciones revisadas podrá aumentar la detección de signos de conciencia ante situaciones de duda. También pueden permitir que los pacientes interactúen con el medio ambiente y hasta cierto grado interpretar sus deseos. ♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Opciones terapéuticas para el restablecimiento del patrón del sueño en mujeres

El insomnio en las mujeres es mas prevalente que en los hombres, hecho que se relaciona con circunstancias como el embarazo, los hijos y la menopausia. Dr. Davidson J SIIC Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 36(4):831-846, Dic 2009

Introducción El insomnio, por definición, es la dificultad para dormir o permanecer dormido, el despertar muy temprano o la falta de sueño reparador, con la consecuente fatiga, angustia o alteración en el desempeño de la persona. A su vez, puede ser situacional, intermitente o persistente. La autora agrega que el insomnio puede ser un síntoma de o acompañarse con otras alteraciones del sueño, con alguna enfermedad, un trastorno psiquiátrico, angustia emocional o abuso de sustancias. Una de las consecuencias del insomnio no tratado es la depresión. Hoy en día, hay varias intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas que mejoran el sueño a corto plazo y revierten el insomnio persistente. Se menciona que los factores asociados con el insomnio se pueden clasificar en predisponentes, precipitantes y perpetuadores. Factores predisponentes Las mujeres tienen mayor probabilidad de padecer insomnio que los hombres, y la prevalencia puede variar del 2% al 61%. En un estudio con encuestas telefónicas realizado en Quebec se informó que, entre las mujeres, la prevalencia de insomnio fue del 11%. La mayor tasa en ellas puede estar relacionada con una mayor concientización de los síntomas. El antecedente familiar de insomnio aumenta también la probabilidad de sufrir insomnio, especialmente si lo tiene la madre. La prevalencia de insomnio también se incrementa con la edad. La predisposición a la hiperactivación cognitiva y emocional y la sobreactivación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal aumentan la vulnerabilidad al insomnio. Factores precipitantes Los factores precipitantes comúnmente informados incluyen los eventos estresantes, como por ejemplo la muerte de un ser amado, enfermedades, estrés familiar o laboral, problemas familiares y conflictos interpersonales. Parecería que la hiperactivación y el estrés se asocian con el insomnio más que los eventos estresantes por sí mismos. En la mujer, el embarazo, el nacimiento del hijo y el cuidado de los niños son situaciones que alteran el sueño. Hay mujeres que identifican al nacimiento de su hijo como el factor precipitante del insomnio. Un estudio previo estableció que el patrón de sueño del hijo predijo el patrón de sueño de la madre. En la transición a la menopausia y en la mitad de la vida, en general, el estrés psicológico se asocia con dificultad en el sueño. Una proporción elevada de mujeres posmenopáusicas tienen alteraciones del sueño relacionadas con la respiración. Factores perpetuadores Hay factores fisiológicos, conductuales, emocionales y cognitivos que perpetúan el insomnio. A veces, el dolor o las preocupaciones precipitan un sueño alterado, mientras que otros factores independientes de estos perpetúan la alteración. Los factores típicamente perpetuadores son los hábitos relacionados con la alteración del sueño, la asociación de la cama con la falta de sueño y la cognición disfuncional que evita la reducción de la activación antes del sueño. Entre los hábitos relacionados con la alteración del sueño se encuentran la tendencia a irse a dormir temprano o permanecer en la cama hasta tarde. Opciones terapéuticas La autora informa que las mujeres son mayoría en los estudios de insomnio, y que, en general, tienen indicación de hipnóticos con mayor frecuencia que los hombres. Hay varias intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que son eficaces en la mejoría del sueño. La decisión por alguna de éstas está influenciada por varios factores como la naturaleza del insomnio, la edad, la presencia de enfermedades concomitantes, el embarazo o lactancia, los tratamientos disponibles, el tiempo, los costos y las preferencias personales. Terapias farmacológicas La terapia farmacológica es una opción para el insomnio agudo y situacional. Los hipnóticos más frecuentemente prescriptos son las benzodiazepinas -como el flurazepam, estazolam, temazepam y triazolam- y los agentes no benzodiazepínicos como el zolpidem, saleplon, zopiclona y eszopiclona. Mientras las benzodiazepinas tienen efectos sedativos e hipnóticos, las drogas no benzodiazepínicas tienen efectos hipnóticos. Si bien las primeras producen un aumento de la duración del sueño y disminuyen el tiempo al establecimiento de éste, tienen efectos adversos como alteración del patrón del sueño, aparición de tolerancia después de 1 a 3 semanas, riesgo de dependencia, recaída del insomnio con la interrupción de la medicación, resaca al día siguiente, efectos sobre la vigilancia, la concentración y la memoria y depresión respiratoria. La zopiclona y la eszopiclona son eficaces en la reducción de la latencia del sueño y del número de despertares, aumentan la duración del sueño y su profundidad. La tolerancia y las recaídas son poco probables con las drogas no benzodiazepínicas. Algunos efectos adversos relacionados con el zolpidem incluyen cefaleas, mareos, somnolencia y náuseas; las mialgias se asociaron con zopiclona y eszopiclona. Por el momento, no hay suficiente información sobre el uso de drogas no benzodiazepínicas en el embarazo y la lactancia. La melatonina exógena parece tener efecto en el sueño de la siesta o fuera del período nocturno. Puede usarse en la prevención del desajuste horario durante los viajes, pero teniendo en cuenta que debe ingerirse durante un período de tiempo antes del viaje. El ramelteón reduce la latencia del sueño y, a veces, aumenta la duración de éste; en general es bien tolerado por los pacientes, incluidos los mayores de 65 años. La autora menciona que hay pocos estudios que hayan evaluado los antidepresivos sedantes en pacientes con insomnio que no están deprimidos. Se ha indicado trazodona como un hipnótico en el insomnio; se informó que, si bien aumenta la duración del sueño en personas con trastorno depresivo mayor, no parece tener eficacia en pacientes no deprimidos. Los antihistamínicos pueden producir sueño diurno pero hay poca información acerca de su utilidad en personas con insomnio crónico. En un trabajo previo se informó que la difenhidramina mejoró la eficiencia del sueño respecto del placebo durante las primeras 2 semanas de tratamiento. Esta droga puede ayudar en los casos de insomnio leve, pero sus efectos son de corto plazo. Terapias no farmacológicas Las intervenciones no farmacológicas como las cognitivas y las conductuales son de elección en los insomnios que duran 1 mes o más. No sólo son eficaces sino que además son más seguras que la administración de medicación. La eficacia de estas terapias parece ser la alteración de los factores que perpetúan el insomnio. El tratamiento de control de estímulos consiste en el aprendizaje de un grupo de instrucciones para antes de ir a dormir y al levantarse, con el objetivo de maximizar la asociación de la cama con el sueño. Algunos ejemplos incluyen: ir a la cama sólo cuando hay sueño, usar la cama sólo para dormir y, excepcionalmente, para tener relaciones sexuales, no realizar siestas, entre otros. La terapia de restricción del sueño consiste en la indicación de un período en la cama que es similar al tiempo de sueño actual. La restricción del sueño construye un componente homeostático del manejo del sueño y es, por lo tanto, conductor de un sueño de establecimiento rápido con reducción del tiempo en que el paciente está despierto durante la noche.  Hay intervenciones que se basan en estrategias de relajación, como la meditación, la relajación muscular y el autoentrenamiento. La terapia cognitiva tiene por objetivo identificar y mejorar los patrones de pensamiento asociados con la actividad y el mantenimiento de la dificultad del sueño. El paciente debe aprender a reemplazar las alteraciones de la cognición relacionadas con la mala adaptación al sueño por patrones de cognición más realistas, con menos preocupación y activación.  La higiene del sueño involucra la provisión de condiciones de sueño y estilos de vida que promuevan el sueño y minimicen la interferencia. Por ejemplo, evitar estimulantes -como cafeína y nicotina- varias horas antes de ir a la cama, no beber alcohol 4 a 6 horas antes de ir a dormir, evitar comidas copiosas antes de 2 horas del momento de dormir, mantener un ambiente silencioso, oscuro y confortable. Ambos tipos de intervenciones son eficaces; sin embargo, el período de su beneficio es diferente. Mientras las medicaciones farmacológicas actúan inmediatamente para mejorar el sueño y son útiles a corto plazo, las intervenciones cognitivas y conductuales son útiles a largo plazo y no tienen efectos adversos. Estas terapias al principio consumen más tiempo y son más costosas que la medicación hipnótica, pero tienen mejores efectos beneficiosos a largo plazo.

La marihuana puede resultar beneficiosa en el tratamiento de las enfermedades autoinmunitarias

La marihuana se usa actualmente para fines médicos, entre otros, para aliviar los efectos secundarios de la quimioterapia y tratar el dolor crónico. El "Journal of Biological Chemistry" informó de que científicos estadounidenses han encontrado ahora una posible aplicación nueva: el tratamiento de las enfermedades autoinmunitarias.

Científicos de la Universidad de Carolina del Sur (Columbia) investigaron si el tetrahidrocannabinol (THC) presente en la marihuana es capaz o no de alterar la expresión del ADN a través de vías epigenéticas. Al hacerlo, descubrieron que el THC afecta en realidad a un grupo de moléculas denominadas histonas. El sistema inmunitario, por tanto, queda suprimido.

Normalmente, la supresión del beneficioso sistema inmunitario es una de las consecuencias negativas del uso de la marihuana. Pero en las enfermedades autoinmunitarias, como la artritis, el lupus o la esclerosis múltiple, en las que la inflamación crónica desempeña un papel fundamental, el uso de la marihuana podría ser efectivo, sugieren los investigadores. 

Insomnio en adultos mayores

El insomnio es la dificultad para tener un sueño suficiente y reparador, constituye uno de los trastornos más frecuentes en los pacientes geriátricos

Dres. José Antonio Navarro-Cabrera, Rogelio Domínguez-Moreno, Mario Morales-Esponda, Ingrid Yosheleen Guzmán-Santos
Archivos de Medicina General de México de Año 2 • Número 6 • Abril/Junio 2013

Resumen El Insomnio es la dificultad para tener un sueño suficiente y reparador, constituye uno de los trastornos más frecuentes en los pacientes geriátricos (10-50%), la mayor proporción de los casos corresponden al insomnio secundario o comórbido, siendo la depresión y ansiedad los trastornos asociados más frecuentes, aunque también puede estar presente en enfermedades neurodegenerativas entre otras, por lo cual el insomnio se tiene que ver como un síntoma de un gran número de patologías, algunas veces subdiagnosticadas. El insomnio repercute en la esfera social, física y mental del paciente. No existe una etiología definida y generalmente es multifactorial, por lo cual su tratamiento también debe serlo. El diagnóstico se basa en la historia clínica detallada y sólo algunos pacientes con patologías específicas requerirán estudios de gabinete. Se debe tener cuidado con el uso de ciertos fármacos hipnóticos en el paciente geriátrico que pueden predisponerlo a sufrir accidentes o intoxicación. Palabras clave: Insomio, sueño, adulto mayor.

Introducción

Conforme transcurre el proceso de envejecimiento se alteran todas las funciones y sistemas corporales. El ritmo circadiano no es la excepción y presenta múltiples modificaciones fisiológicas. La palabra circadiano proviene del griego “circa” (alrededor o en torno a) y “dias” (día), siendo definido como aquellos ritmos biológicos de 24 horas. Algunos ejemplos de ritmo circadiano incluyen la secreción hormonal, temperatura corporal central y el ciclo sueño-vigilia.¹El objetivo de este trabajo es revisar de forma general el insomnio en adultos mayores. Debido a su alta frecuencia y poca atención, reviste importancia que la mayor parte de las etiologías de insomnio en este grupo son secundarias a procesos comórbidos que pueden estar subdiagnosticados, por lo cual este se debe abordar como un síntoma y no una enfermedad.

Definición y clasificación 
El insomnio, una de las alteraciones más frecuentes del sueño, puede ser definido como la presencia de una o más de las siguientes manifestaciones: dificultad para el inicio del sueño o para el mantenimiento del mismo, despertar precoz, sueño no reparador o de baja calidad a pesar de un entorno favorable y una adecuada oportunidad para dormir. Por otra parte, la definición empleada requiere que las manifestaciones clínicas antes mencionadas produzcan un impacto significativo sobre el desempeño diurno. En cuanto a su clasificación se divide en: insomnio primario, el cual no tiene una causa definida, y el secundario o comórbido, que es el más frecuente en la población mayor a 65 años, puede ser causado por patologías subyacentes, efectos secundarios de fármacos y algunas condiciones ambientales. El insomnio se clasifica, según su tiempo de evolución, en agudo cuando dura menos de 1 mes, subagudo cuando dura entre 1 y 6 meses, y crónico cuando su duración es superior a 6 meses.^2,3

Epidemiología
Actualmente, debido al aumento de la esperanza de vida, los adultos mayores de 65 años representan una gran parte de la población, se estima que para 2030 el 25% de la población será de este grupo. La prevalencia de insomnio en adultos mayores es de 10 a 50%, de estos 10-13% sufren de insomnio crónico y de 25-35% tienen insomnio transitorio u ocasional en Estados Unidos. En México se han reportado cifras del 36%.4 Foley y colaboradores estudiaron a 9000 adultos mayores y encontraron que el 42% tenía dificultad para mantener el sueño, mientras que el 28% tenía dificultades para conciliarlo. En este mismo estudio, tres años después, se encontró que los problemas del sueño se habían resuelto en 15% de los pacientes, pero el 5% de los que antes no presentaban insomnio al inicio del estudio lo presentaban en el seguimiento. La mayoría de los estudios indican que el insomnio en ancianos es más prevalente en mujeres que en hombres.^5-7

Uno de los principales problemas del insomnio en adultos mayores es que se diagnostican muy pocos casos; el 70% de las personas que lo padecen jamás lo comentan a su médico, 26% lo discuten levemente en alguna consulta por otro motivo y sólo 5% pide una consulta por insomnio; por lo cual, solamente algunos pacientes reciben un tratamiento adecuado. Los costos económicos del insomnio y trastornos relacionados son altos; se estima que en EUA los costos directos son cerca de 14 billones de dólares, y los indirectos, como ausencia laboral y disminución de la productividad, son cerca de los 28 billones de dólares.⁸ 

Factores de riesgo
Muchos estudios han encontrado una mayor prevalencia de insomnio entre las personas mayores que están propensas a una serie de factores de riesgo concomitantes tales como polifarmacia, enfermedades crónico-degenerativas e institucionalización. La prevalencia en las mujeres es mayor en los años posmenopáusicos. En los ancianos institucionalizados aumenta el riesgo de interrupción del sueño a través de una combinación de anormalidades en las funciones fisiológicas subyacentes (por ejemplo, la incontinencia y la nicturia) y factores ambientales externos (como la interrupción del sueño por el personal de centros de retiro, ruidos, etc.). También, tienen más exposición a la luz durante la noche, lo que puede suprimir la melatonina y aumentar la vigilia nocturna. Los datos longitudinales sugieren que la reducción de la actividad física es un factor de riesgo para el desarrollo del insomnio en ancianos. El insomnio en la tercera edad también puede ser consecuencia de los cambios en el modo de vida relacionados con la jubilación, divorcio, viudez, ocupación, bajo nivel socioeconómico y de la mayor incidencia de problemas médicos causantes de insomnio comórbido.^9-11 

Desestructuración del sueño en el adulto mayor El control del ritmo circadiano del sueño está dado por un marcapaso interno localizado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo anterior. Para su adecuada sincronización, alo largo de 24 horas existen dos tipos de estímulos principales, los externos o “zeitgebers” que son la luz y las actividades que la persona realiza, y los ritmos internos en donde la melatonina y la temperatura corporal son los principales representantes. Conforme el individuo envejece, la sincronización por ambos estímulos se ve afectada debido a que el adulto mayor se encuentra menos expuesto a los estímulos externos, aunado a que los ritmos internos se vuelven más débiles. Lo anterior produce una desestructuración en la arquitectura del sueño, la cual se ve reflejada en los siguientes parámetros: disminución del sueño lento profundo, aparición de frecuentes despertares de 2 a 15 segundos de duración que pueden ocurrir con movimientos de las piernas; aumento en la duración del primer sueño REM, así como acortamiento de su latencia y redistribución de los ritmos circadianos a lo largo de 24 horas. Cuando esto ocurre, es común que los ancianos valoren negativamente la calidad de su sueño.¹²

Insomnio secundario o comórbido

El insomnio puede ser causado por condiciones médicas, psiquiátricas o debido a los efectos secundarios de algunos fármacos, este insomnio se conoce como secundario o comórbido. Las causas más comunes en el anciano son ansiedad, depresión, artritis, dolor crónico, diabetes, reflujo gastroesofágico, falla cardiaca congestiva, cáncer, nicturia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, desórdenes respiratorios del sueño, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, déficit neurológico relacionado con evento vascular cerebral, síndrome de piernas inquietas y movimientos periódicos de las piernas durante el sueño. Según Ohayon y colaboradores, el 65% del insomnio secundario en ancianos se asocia a desórdenes psiquiátricos como depresión y ansiedad.^13,14 Se ha descrito que el 60-90% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tiene trastornos del sueño, la prevalencia de insomnio en estos pacientes ha sido estimada en 30% y usualmente se caracteriza por sueño fragmentado y despertares tempranos. Estos trastornos son ocasionados por varios factores: proceso neurodegenerativo, síntomas motores, depresión y medicamentos. Sin embargo, Diederich y su equipo encontraron que el grado de disfunción motora, la dosis de dopaminérgicos y la edad son factores independientes al insomnio.^15,16

La pérdida o daño de las vías neuronales en el núcleo supraquiasmático contribuye a la aparición de insomnio en ancianos con demencia Alzheimer. Asimismo, muchas sustancias y medicamentos pueden interferir con el sueño, lo que, aunado a los cambios fisiológicos en esta edad, los hacen más susceptibles a padecer insomnio¹⁷ (Cuadro 1).

Cuadro 1. Medicamentos y otras sustancias que pueden contribuir al desarrollo de insomnio en ancianos

 
Tomado de: Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 1. Sleep disorders commoly found in older people. CMAJ 2007;176:1299-304.

Cuadro clínico

El insomnio es un síntoma, no una enfermedad, por lo que las manifestaciones clínicas secundarias a éste son variadas dependiendo de la enfermedad asociada. Algunas de las características de las patologías asociadas al insomnio secundario se ejemplifican en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Síntomas característicos de algunos desórdenes de insomnio comórbido

 
Tomado de: Doghramji K. The Evaluation and Management of Insomnia. Clin Chest Med 2010;31:327–39

Cuando los pacientes mayores se enfrentan al insomnio, las consecuencias clínicas incluyen fatiga, alteración del estado de ánimo, somnolencia diurna, deterioro cognitivo, cefalea tensional, cognición alterada, intelecto disminuido, confusión, retraso psicomotor, irritabilidad y aumento en el riesgo de lesiones, las cuales pueden poner en peligro la calidad de vida y provocar accidentes, creando cargas sociales y económicas para los cuidadores.¹⁸

De acuerdo al momento en que se presenta el insomnio puede manifestarse como:

1. insomnio inicial (dificultades para conciliar el sueño, latencia alargada) 
2. insomnio intermedio o de mantenimiento (despertares durante el sueño y dificultad para volver a dormir)
3. insomnio terminal (despertar prematuro, precoz o temprano). ¹⁹

El insomnio inicial es significativamente mayor en pacientes con trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad y demencia Alzheimer. La dificultad de mantener el sueño (insomnio intermedio) es común en los trastornos respiratorios del sueño, se presenta hipoxemia nocturna, disnea y nicturia, repercutiendo en el tiempo y calidad del sueño nocturno. El insomnio terminal suele presentarse en movimientos periódicos de los miembros durante el sueño, lo cual genera frecuentes despertares muy breves y da como resultado un sueño fragmentado y no reparador.^20,21

Al momento de evaluar a un paciente con insomnio, hay que tener abierta la posibilidad de asociaciones con patologías insomnogénicas (por ejemplo, reflujo gastroesofágico) y por lo tanto, la entrevista estará dirigida a identificar síntomas y signos que nos pueden llevar a algún diagnóstico primario.²²

Diagnóstico

La evaluación del insomnio se basa principalmente en la historia clínica detallada y sólo una pequeña proporción de los casos requiere estudios del sueño. Se debe tener en cuenta la severidad, duración, frecuencia y secuelas diurnas. Para que la dificultad para dormir se considere de relevancia clínica debe de estar presente al menos tres veces por semana. En la historia clínica es necesario recabar ciertos datos de importancia como factores ambientales, familiares, ocupacionales, sociales, comorbilidades, eventos durante el sueño, consumo de sustancias insomnogénicas, características del insomnio (latencia, duración del sueño y número de despertares), actividades antes de dormir, repercusión diurna, factores perpetuantes y tratamientos llevados. Asimismo, debe interrogarse al compañero de cama sobre los síntomas y signos que pueden estar asociados como ronquidos, jadeo o tos (trastornos de la respiración durante el sueño), movimientos de las piernas, patadas durante el sueño (trastornos de movimientos durante el sueño), comportamiento o vocalización durante el sueño (parasomnias) entre otros, ya que nos pueden orientar a patologías específicas^.23-25

La exploración física debe centrarse en la detección de factores de riesgo, como por ejemplo algunos relacionados con apnea del sueño (obesidad, restricciones a la apertura de la vía aérea, etc.) así como para detectar condiciones médicas comórbidas como enfermedades pulmonares, cardiacas, reumatológicas, neurológicas, endocrinas (en particular de la tiroides) y gastrointestinales.²⁶

Existe un gran número de instrumentos que evalúan distintas variables del sueño. La elección del instrumento debe estar basada en su accesibilidad, la experiencia del médico y las condiciones del paciente.²⁷

Como mínimo se debe completar:

A) Un cuestionario de medicación médica/psiquiátrica (para identificar enfermedades comórbidas y uso de medicamentos).

B) La Escala de Somnolencia de Epworth o el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg.

C) Un diario del sueño por dos semanas nos ayudará a identificar la hora del sueño y del despertar, los patrones y la variabilidad día a día.²⁸

El uso de un diario de sueño nos ayuda a obtener información actual del tiempo del sueño, la duración del paciente en la cama, los despertares nocturnos y la variabilidad diaria de estos parámetros. La valoración psicológica es útil para descartar la presencia de síntomas psicopatológicos, para esto puede utilizarse la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS), la escala de Hamilton (HDRS), el inventario de ansiedad estado-rasgo (STAI) y el cuestionario de cribado de ansiedad (ASQ-15).²⁹

La Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) y el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg (ICSP) son los instrumentos más usados en la actualidad. La ESE es un inventario diseñado para valorar el nivel de somnolencia diurna de un individuo, distingue adecuadamente entre quedarse dormido y solamente sentirse cansado. El ICSP valora la calidad del sueño en 1 mes y nos puede dar una información útil sobre las alteraciones del sueño en general^.30,31

Existen además instrumentos con medidas más objetivas que, sin embargo, no se usan de manera rutinaria por su alto costo y limitada accesibilidad.

La polisomnografía es un estudio que valora los ciclos y etapas del sueño por medio del registro de las ondas cerebrales, la actividad eléctrica de los músculos, los movimientos oculares, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la saturación del oxígeno en la sangre y el ritmo cardíaco; es útil para la evaluación de otros trastornos del sueño concomitantes. De acuerdo con la American Academy of Sleep Medicine se puede aplicar en casos específicos cuando el diagnóstico es dudoso, estos casos incluyen sospecha de trastornos de la respiración durante el sueño como apnea obstructiva del sueño, trastornos de movimientos periódicos de las extremidades, diagnóstico inicial incierto, poca respuesta al tratamiento y despertares con comportamientos violentos. Otro instrumento con medidas objetivas es la actigrafía, un método no invasivo que permite, mediante la colocación de un pequeño sensor, normalmente colocado en el brazo no dominante, valorar los periodos de reposo y actividad. Se utiliza para medir los diferentes tiempos del sueño. Su uso es controversial puesto que en algunos estudios los resultados son similares a los obtenidos por polisomnografía, el aumento de la duración de la grabación durante más de siete días puede mejorar la fiabilidad de las estimaciones de la actigrafía.³²

Tratamiento 
El tratamiento del insomnio es necesariamente multifactorial, incluye aspectos como: tratamiento no farmacológico (terapia cognitiva y conductual) y farmacológico (benzodiacepinas, no benzodiacepinas y antidepresivos).³³

Para el tratamiento del insomnio a corto plazo se pueden usar distintos fármacos, teniendo en cuenta que las benzodiacepinas pueden predisponer a caídas y accidentes en el paciente geriátrico (Cuadro 3).

Cuadro 3. Fármacos de primera línea en el tratamiento del insomnio

 
Tomado de: Sateia MJ, Pigeon WR. Identification and management of insomnia. Med Clin N Am 2004;88:567-96.

La terapia no farmacológica incluye educación sobre sueño, higiene del sueño, técnicas de relajación, control de estímulos y restricción del sueño. La higiene del sueño es un concepto que se refiere a evitar factores precipitantes y perpetuantes del insomnio, en éste interviene la terapia conductual y el apoyo psicosocial de los pacientes que lo padecen. Dentro de las medidas encaminadas a la higiene del sueño están:

• Evitar el consumo de alcohol, tabaco, cafeína, cenas copiosas, siestas diurnas y ejercicio intenso antes de irse a dormir.
• Excluir disturbios del sueño como mascotas, televisión, excesivo calor, luz, ruido externo o de la cama.
• Tener un horario establecido de irse a la cama y de preferencia ir cuando se tenga sueño.
• Usar la cama sólo para dormir o para realizar actividades sexuales.
• Si no concilia sueño en 20 minutos salir de la cama y hacer alguna actividad relajante, repetir el ciclo hasta que sea necesario.

Aunque éstas medidas son ineficaces en el insomnio comórbido, pueden ser de ayuda cuando ya se ha tratado lapatología que lo produce y el insomnio persiste, en este sentido deben buscarse también factores perpetuantes.

Como se mencionó anteriormente, la causa más común de insomnio en el anciano es la depresión, por lo cual el tratamiento farmacológico debe ser diseñado con el objeto de proporcionar un alivio a corto plazo de los problemas del sueño y tratamiento antidepresivo para largo plazo, para este último se pueden usar los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. Asimismo, está indicado el tratamiento sintomático en condiciones médicas que así lo ameriten, en algunas este tratamiento puede ser suficiente para erradicar el insomnio, por ejemplo, para el tratamiento del síndrome de piernas inquietas y del movimiento periódico de las piernas se prescribe el uso de agentes dopaminérgicos como pramipexol, ropirinol y levodopa. En años recientes, se ha visto que la melatonina puede ser de ayuda en el tratamiento de pacientes ancianos, especialmente en los que tienen disminuida la producción endógena. Otros fármacos que pueden ayudar en el tratamiento del insomnio son el L-triptófano, valeriana, kava y los antihistamínicos como la difenhidramina y la hidroxicina; sin embargo, hacen falta estudios para comprobar su eficacia y algunos de ellos se han asociado a efectos adversos graves^.34,35

Conclusión 

El insomnio es uno de los trastornos más frecuentes en los adultos mayores, siendo el comórbido o secundario el más prevalente en estos pacientes, es por eso que debe ser considerado un síntoma y no una enfermedad, por lo que se deben buscar las causas primarias y tratarlas. El cuadro clínico es amplio manifestando diversos síntomas como somnolencia diurna, irritabilidad, deterioro cognitivo, torpeza motora y fatiga, entre otros que afectan la funcionalidad de los pacientes. El diagnóstico se basa en una historia clínica detallada y sólo algunos casos requieren estudios especiales del sueño. El tratamiento del insomnio es multifactorial, incluye aspectos como: tratamiento no farmacológico (terapia cognitiva y conductual) y farmacológico (benzodiacepinas, no benzodiacepinas y antidepresivos). 

Referencias

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