(Artículo original en inglés, heartwire; 20 enero 2011) Londres, Reino Unido — Un nuevo análisis de Cochrane ha desencadenado controversias al llegar a la conclusión de que no hay suficientes pruebas para recomendar el empleo generalizado de las estatinas en la prevención primaria de la cardiopatía [1].
Los autores del nuevo metanálisis de Cochrane dirigidos por la Dra. Fiona Taylor (London School of Hygiene and Tropical Medicine, Reino Unido), emitieron un comunicado de prensa en que cuestionan el beneficio de las estatinas en la prevención primaria y señalan la posibilidad de que los datos previos que mostraban un beneficio hayan tenido el sesgo de los estudios financiados por la industria farmacéutica. Esto ha dado lugar a encabezamientos en muchos diarios del Reino Unido que afirman que se están utilizando en exceso estos fármacos y que millones de personas se están exponiendo innecesariamente a los posibles efectos secundarios de los mismos.
Esto ha enfadado a investigadores que han realizado otros metanálisis de las estatinas a gran escala, quienes aseveran que estos fármacos son útiles aun en las personas con riesgo más bajo y que es insignificante el riesgo de que presenten efectos secundarios. Sostienen que los investigadores que analizaron la base de datos de Cochrane han representado inadecuadamente los datos y afirman que esto podría tener consecuencias negativas importantes para muchos pacientes que actualmente toman estos fármacos.
Los autores del análisis de Cochrane evaluaron datos de 14 estudios en los que participaron 34.272 pacientes. Los desenlaces en los pacientes que recibían estatinas fueron comparados con los observados en los pacientes que recibían placebo o tratamiento usual. Los investigadores dicen que si bien los resultados señalaron que disminuía la mortalidad con las estatinas, el efecto no es tan considerable que justifique el costo y el esfuerzo ni el riesgo de efectos adversos.
El autor principal Dr. Shah Ebrahim (South Asia Network for Chronic Disease, Nueva Delhi, India) dijo a heartwire que su análisis era diferente de otros realizados sobre la prevención primaria por cuanto evaluaba sólo a los pacientes con bajo riesgo, limitando los estudios analizados a los que incluían poblaciones en las que = 10% tenían un antecedente previo de enfermedades cardiovasculares.
Probablemente es un efecto real pero significa que es necesario tratar a muchas personas para obtener este beneficio pequeño.
El Dr. Ebrahim comentó a heartwire: «Si se analizan los criterios principales de valoración consistentes en todas las muertes y muertes por causas coronarias, los efectos son compatibles tanto con un beneficio como con el efecto fortuito. Sin embargo, hay que destacar que los beneficios absolutos son en realidad bastante pequeños: es necesario tratar a 1000 personas durante un año para evitar una muerte. Probablemente es un efecto real, pero significa que es necesario tratar a muchas personas para obtener este pequeño beneficio. Como desconocemos los daños, me parece que es inadecuado tratar a todos con una estatina. En estas circunstancias, serían mucho más preferibles las modificaciones del estilo de vida y suspender el tabaquismo».
Me opongo a las conclusiones que infieren de este análisis.
Sin embargo, el Dr. Colin Baigent (Unidad de Servicios de Servicios de Estudios Clínicos, Oxford, Reino Unido) comentó a heartwire: «Me opongo a las conclusiones que se infieren de este análisis. Los investigadores dicen que no hay pruebas satisfactorias del beneficio, pero sus propios datos muestran reducciones importantes en las muertes y los episodios cardíacos». Y el Dr. Baigent se opone además a la afirmación de los autores del análisis de Cochrane de que se desconozcan los daños por las estatinas. «No demostraron ningún incremento de los efectos adversos en su análisis, pero luego dicen que el beneficio no justifica el riesgo. Esto es incongruente.»
Resultados del análisis de Cochrane
El análisis de Cochrane demostró que ninguno de los ocho estudios en que se informaba sobre la mortalidad total mostraba pruebas contundentes de una reducción de la mortalidad total, pero al combinar los datos, se observó una reducción del riesgo relativo de 17% por el tratamiento con estatinas. Por lo que respecta a la variable combinada de episodios de cardiopatía coronaria mortales y no mortales, en nueve estudios se informó sobre este criterio de valoración y sólo cuatro de ellos mostraron datos indicativos de una reducción de esta variable, la cual se mantuvo en el análisis combinado con una reducción relativa del 28%. En varios estudios se informa sobre el accidente cerebrovascular mortal y no mortal y en el análisis combinado, el tratamiento con estatinas se acompañó de una reducción relativa del 22%.
Análisis de Cochrane: cociente de riesgo de complicaciones importantes por las estatinas en pacientes con menor riesgo sujetos a prevención primaria
Variable
Cociente de riesgo (IC del 95%)
Mortalidad total
0,83 (0,73 a 0,95)
Episodios de cardiopatía coronaria mortales y no mortales
0,72 (0,65 a 0,79)
Accidente cerebrovascular mortal y no mortal
0,78 (0,65 a 0,94)
No se observó ninguna frecuencia excesiva de efectos adversos, neoplasias malignas o indicadores bioquímicos específicos en el análisis combinado.
Los autores llegan a la conclusión de que «este análisis sistemático actual resalta las desventajas de los estudios publicados en torno a las estatinas en la prevención primaria. La notificación selectiva y la incorporación de personas con enfermedades cardiovasculares en muchos de los estudios de análisis previos de la utilidad de las estatinas en la prevención primaria imposibilita esclarecer la evidencia si no se cuenta con datos de pacientes individuales».
Dicen que en las personas con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares (> 20% de riesgo a 10 años), «es posible que los beneficios de las estatinas sean mayores que los daños potenciales a corto plazo, aunque continúan desconociéndose los efectos a largo plazo (en el curso de decenios)». Terminan diciendo: «Toda decisión para utilizar estatinas en la prevención primaria se debiera tomar con cautela y tomando en cuenta una evaluación del riesgo cardiovascular global del paciente. El empleo generalizado de estatinas en personas con escaso riesgo de complicaciones cardiovasculares -un riesgo de mortalidad anual por todas las causas del 1% y una tasa de complicaciones de enfermedades cardiovasculares anual inferior al 2% que fue lo que se observó en los grupos de referencia de los estudios aquí analizados- no está respaldado por la evidencia científica disponible».
No se incluyó el último metanálisis de Oxford
El análisis de Cochrane no incluyó el metanálisis reciente del grupo de Oxford, publicado a fines del año pasado, el que demostró una reducción clara de las complicaciones tras el tratamiento con estatinas en los pacientes sujetos a prevención primaria. El Dr. Baigent observó que este metanálisis fue más fiable que el análisis de Cochrane, pues los investigadores de Oxford utilizaron datos individuales de los pacientes de todos los estudios. «Nuestro metanálisis realizado en 2010 sobre la prevención primaria es bastante más completo que el análisis de Cochrane y proporciona pruebas directas, contundentes y estadísticamente convincentes de una reducción clara de las complicaciones en todos los grupos de pacientes, incluidos los de más bajo riesgo»
Con respecto a los posibles riesgos de estos fármacos el Dr. Baigent dice: «El tratamiento con estatinas es muy tolerable. El peligro más importante, la rabdomiólisis, es muy infrecuente y muy a menudo se observa con las dosis altas. Existe la posibilidad de que la reducción del colesterol de las LDL pudiera incrementar el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, pero incluso para la prevención primaria estos riesgos podrían ser mucho menos importantes que los beneficios y no hay datos fiables indicativos de otros peligros mencionados por los autores del análisis de Cochrane, tales como depresión y alteraciones cognitivas.
Todo se reduce a la cuestión económica
El Dr. Baigent señala que la objeción en contra del empleo de las estatinas en las personas con bajo riesgo es la de índole económica. «Los beneficios absolutos del tratamiento con estatinas disminuyen bastante cuando se utilizan en personas con un riesgo absoluto bajo, de manera que es importante que se evalúen los costes de tal tratamiento al sopesar el empleo generalizado de las estatinas. Esta es una decisión de las autoridades sanitarias».
En el Reino Unido, el National Institute for Clinical Excellence [NICE] en la actualidad recomienda que no se utilicen las estatinas en personas con un riesgo de cardiopatía coronaria inferior al 20% en 10 años. El Dr. Ebrahim dice que las conclusiones del análisis de Cochrane son compatibles con esto.
Sin embargo, el Dr. Baigent señala que los beneficios de las estatinas son evidentes a cifras mucho más bajas que este umbral. «No puedo afirmar si es o no es económico utilizarlas en las personas con más bajo riesgo, pero en la actualidad las estatinas genéricas se adquieren a muy bajo costo y hay pruebas claras del beneficio y de su tolerabilidad derivadas del número considerable de personas evaluadas en los estudios a gran escala. Así que si se toma en cuenta toda la evidencia científica aleatorizada pertinente, a mí no me parece que haya ninguna justificación en absoluto para que los autores del análisis de Cochrane sostengan que la evidencia científica no es clara en este aspecto».
Referencias
- Taylor F, Ward K, Moore THM, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1 (CD004816).
- Ebrahim S, Taylor F, Ward K et al. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1 (CD001561).
- Heneghan C. Considerable uncertainty remains in the evidence for primary prevention of cardiovascular disease [editorial]. Cochrane Libr 2011 (January 19, 2011).
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