Demencia por Enfermedad de Alzheimer.

(The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the NationalInstitute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup)

Criterios para todas las causas de demencia: criterio clínico básico

En esta sección se da una idea general de los criterios clínicos básicos para ser usados en todos loscontextos clínicos. Debido a que existen muchas causas de demencia, los autores primero perfilaron loscriterios para todas las causas de demencia. Se pretende que el diagnóstico de demencia abarque todo elespectro de gravedad, desde la demencia más leve hasta la más grave. (La metodología para estadificar lagravedad de la demencia va más allá de lo encargado al comité). Se diagnostica demencia cuando aparecensíntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos que:

1. Interfieren con la capacidad para desempeñarse en el trabajo o en una actividad habitual.

2. Representa una declinación de los niveles previos de funcionamiento y operatividad.

3. No está explicada por el delirio o un trastorno psiquiátrico mayor.

4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de una combinación de 1) la historiatomada del paciente y un informante allegado y, 2) una evaluación cognitiva objetiva, ya seamediante un examen del estado mental a la “cabecera del paciente” o por pruebasneuropsicológicas. Estas pruebas deben realizarse cuando la historia clínica y el examen del estadomental a la cabecera del paciente no brindan un diagnóstico confiable.

5. El deterioro cognitivo o conductual comprende un mínimo de 2 de los siguientes dominios:

a) Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva––síntomas queincluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, extravío de objetos personales, olvido deeventos o citas, se pierde en un camino conocido.

b) Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, falta de criterio––lossíntomas incluyen: mala comprensión de los riesgos de seguridad, incapacidad paramanejar las finanzas, poca capacidad para tomar decisiones, incapacidad para planificaractividades complejas o secuenciales.

c) Deterioro de las habilidades visoespaciales—los síntomas incluyen: incapacidad parareconocer las caras o los objetos comunes o para encontrar objetos en visión directa apesar de poseer una buena agudeza visual, incapacidad para operar implementos simples,y orientar la ropa en el cuerpo.

d) Deterioro de las funciones lingüísticas (hablar, leer, escribir)—los síntomas incluyen:dificultad para pensar en palabras comunes mientras habla, vacilaciones; errores delenguaje, ortografía y escritura.

e) Cambios de personalidad, conducta o comportamiento––los síntomas incluyen:fluctuaciones del humor inusuales como agitación, deterioro de la motivación, falta deiniciativa, apatía, pérdida de la coherencia, aislamiento social, disminución del interés enlas actividades previas, pérdida de la empatía, conducta impulsiva u obsesiva, inconductasocial

La diferenciación de la demencia del trastorno cognitivo leve descansa en determinar si existe o no unainterferencia importante en la capacidad para desempeñarse en el trabajo o en las actividades de la vidadiaria. Esto es inherentemente un juicio clínico realizado por un médico experto, basado en las circunstanciasindividuales del paciente y la descripción de los asuntos diarios del paciente obtenida a partir del mismopaciente y de un informante interiorizado de sus problemas.

Para clasificar la DEA se propone la siguiente terminología:

1) DEA probable,

2) DEA posible,

3) demenciacon evidencia de proceso fisiopatológico de la EA.

Las dos primeras se pueden usar en todos los contextosclínicos. La tercera se usa actualmente en investigación.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable: criterios clínicos básicos

El diagnóstico de demencia causada por enfermedad de Alzheimer probable se hace cuando el paciente:

1. Cumple con los criterios de demencia antes descritos, y además presenta las siguientes características:

A. Comienzo insidioso. Los síntomas tienen un comienzo gradual durante meses o años y no son súbitos ni aparecen en horas o días;

B. La historia muestra claramente un empeoramiento de la cognición, tanto por los informes como por la observación y,

C. Las deficiencias cognitivas iniciales y más prominentes son evidentes en la historia y el examen físico, en una de las siguientes categorías:

a) Presentación amnésica: es el síndrome de presentación más común de la DEA. Los déficitsincluyen el deterioro del aprendizaje y el recuerdo de la información adquirida recientemente. También debe haber evidencia de disfunción cognitiva en al menos uno de los siguientes dominios cognitivos.

b) Presentación no amnésica:

· Lenguaje: la deficiencia más notable se caracteriza porque el paciente busca las palabras, pero también hay deficiencias en otras áreas cognitivas.

· Visoespacial: la deficiencia más destacada es en la cognición espacial, incluyendo la agnosia de objetos, el reconocimiento facial alterado, la simultagnosia y la alexia. Hay déficits en otros dominios cognitivos.

· Disfunción ejecutiva: las deficiencias más importantes se notan en el razonamiento, el juicio y la resolución de problemas. Existen deficiencias en otros dominios cognitivos.

D. El diagnóstico de DEA probable no debe aplicarse cuando hay evidencia de (a) enfermedad cerebrovascular concomitante importante, definida por el antecedente de un accidente cerebrovascular temporalmente relacionado con el comienzo o el empeoramiento del trastorno cognitivo o la presencia de infartos múltiples o hiperintensidad marcada en lasustancia blanca, b) características básicas de la demencia con cuerpos de Lewy,diferentes de la demencia, c) características marcadas de demencia frontotemporal variante conductual; d) características marcadas de afasia progresiva primaria variante semántica, afasia progresiva primaria variante/agramática, e) evidencia de otra enfermedad neurológica concurrente, activa o una comorbilidad médica no neurológica o el uso de medicamentos que podrían tener un efecto importante sobre la cognición.

Nota: Todos los pacientes que cumplen con los criterios de “EA probable” cumplirían con los criterios actualesde DEA probable.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable con un nivel elevado de certeza

1. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable con declinación documentada. En las personas que cumplen con el criterio clínico básico de DEA probable, la declinación cognitivado cumentada aumenta la certeza de que la afección representa un proceso patológico activamente evolutivo  pero no aumenta específicamente la certeza de que ese proceso corresponda a la fisiopatología de la EA.La DEA probable con declinación documentada se define como la evidencia de una declinación cognitiva progresiva en las evaluaciones subsiguientes basadas en los datos que brinca el informante y las pruebas cognitivas realizadas en el contexto de una evaluación neuropsicológica formal o de exámenes estandarizados del estado mental.
2. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable en un portador de una mutación genética causante de enfermedad de Alzheimer.En las personas que cumplen con el criterio clínico básico de DEA probable, la evidencia de una mutación genética causal (en APP, PSEN1o PSEN2) aumenta la certeza de que la condición está causada por la EA. El grupo de estudio notó que la presencia del alelo ε4 del gen de la apolipoproteína E no fue suficientemente específica para ser considerada en esta categoría.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer posible: criterios clínicos básicos

Para este diagnóstico se deben cumplir las siguientes circunstancias:

• Evolución atípica: La evolución atípica cumple con el criterio clínico básico en cuanto a la naturaleza de la deficiencia cognitivade la DEA, pero el deterioro cognitivo tiene un comienzo súbito, o los antecedentes o la documentación objetiva de la declinación progresiva son insuficientes.
• Presentación etiológicamente mixta: Esta presentación cumple con todos los criterios básicos de la DEA pero tienen evidencia de a) enfermedad cerebrovascular concomitante, definida por el antecedente de accidente cerebrovascular temporalmente relacionado con el comienzo o el empeoramiento del deterioro cognitivo, o la presencia de infartos múltiples o diseminados o una carga de hiperintensidad marcada en la sustancia blanca, b)manifestaciones de demencia con cuerpos de Lewy diferentes de la demencia, c) evidencia de otra enfermedad neurológica o comorbilidad médica no neurológica o uso de medicamentos que podrían tener un efecto importante sobre la cognición.

Nota: un diagnóstico de “EA posible” basado en los criterios de NINCDS-ADRDA de 1984 j podría no necesariamente cumplir con los criterios actuales de DEA posible. Estos pacientes necesitarían ser evaluados nuevamente.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable con evidencia de procesofisiopatológico de enfermedad de Alzheimer

Los principales biomarcadores de EA que han sido ampliamente investigados en este tiempo pueden dividirse en 2 clases, según su biología. Los biomarcadores de la deposición de la proteína amiloide ß (Aß) son: el nivel bajo de Aß42 en el LCR y las imágenes positivas para amiloide en la PET. La segunda categoría corresponde a los biomarcadores de degeneración o de lesión de las neuronas corriente abajo. Los 3 biomarcadores principales en esta categoría son la tau elevada en el LCR, tanto la tau total como la fosforilada; disminuciónde la recaptación de la 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) en la corteza temporoparietal, en las imágenes de la PET y, la atrofia desproporcionada del lóbulo temporal medial, basal y lateral y la corteza parietal medial en la IRM. En este estudio, la tau total y la fosforilada son consideradas equivalentes, aunque esta última puede tener mayor especificidad para la EA que para otras enfermedades demenciales.

En las personas que cumplen con los criterios clínicos básicos de DEA probable, la evidencia dada por los biomarcadores puede aumentar la certeza de que la base del síndrome demencial clínico es el procesomfisiopatológico de la EA. Sin embargo, por ahora, los autores no aconsejan el uso de los biomarcadores confines diagnósticos rutinarios. Se invocan varias razones para esta limitación: 1) el criterio clínico básico brinda una muy buena seguridad diagnóstica y es útil en la mayoría de los pacientes, 2) se requiere más investigación para asegurar que los criterios que incluyen el uso de biomarcadores han sido elegidos apropiadamente, 3) hay poca estandarización de los biomarcadores entre un sitio y otro y, 4) el acceso a los biomarcadores es diferente en distintas comunidades.

En la actualidad, el uso de biomarcadores paramaumentar la certeza del proceso fisiopatológico de la EA puede ser útil en 3 circunstancias: estudios de investigación, trabajos clínicos y como una herramienta clínica optativa para ser usada cuando está disponibley cuando el médico lo considera apropiado.Los resultados de las pruebas de biomarcadores pueden clasificarse en 3 categorías—claramente positivo,claramente negativo e indeterminado.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer posible con evidencia de proceso fisiopatológico de enfermedad de Alzheimer

Esta categoría es para las personas que cumplen con los criterios clínicos de DEA pero que presentan biomarcadores del proceso fisiopatológico de la EA o cumplen con los criterios neuropatológicos de la EA. Se dan como ejemplo las personas que cumplen con los criterios clínicos de demencia con cuerpos de Lewy o para un subtipo de degeneración lobar frontotemporal, pero que tienen un biomarcador de EA positivo o los hallazgos de la autopsia cumplen con los criterios anatomopatológicos de EA. Los autores mencionan que ambas categorías de biomarcadores deben ser positivas para un individuo que se presenta clínicamente con un fenotipo no EA o cumple con los criterios de EA posible. Se trata de un enfoque conservador que puedecambiar a medida que se obtenga más información acerca de los resultados a largo plazo de las diferentes combinaciones de resultados de los biomarcadores. Un diagnóstico de DEA posible con evidencia de proceso fisiopatológico de EA no descarta la posibilidad de que también exista una segunda condición fisiopatológica.

Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer fisiopatológicamente probada

Este diagnóstico tendría lugar si el paciente cumple con los criterios clínicos y cognitivos para la DEA y el examen neuropatológico, y usando criterios ampliamente aceptados se muestra la presencia de la patologíade la EA.

Demencia con imposibilidad de estar causada por la enfermedad de Alzheimer

1. No cumple con los criterios clínicos de DEA.

2. a. Independientemente del cumplimiento de los criterios clínicos para DEA probable o posible,hay suficiente evidencia de un diagnóstico alternativo como la demencia por HIV, la demenciade la enfermedad de Huntington u otras que raramente, si es que se producen, se superponencon la EA.

b. Independientemente de cumplir con los criterios clínicos para la demencia causada por la EA posible, los biomarcadores Aß como los de lesión de las neuronas son negativos.

Referencias

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Biomarcadores

Actividad física como factor protector de la salud

Actividad física como factor protector de la salud

Manuel Ramírez-Zea, M.D., Ph.D. en fisiología del ejercicio

Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá – INCAP

Elaborado para el Ministerio de Salud de Chile

2007 – Parte I

 Introducción

Desde mucho tiempo atrás se han relacionado los hábitos alimentarios y la actividad física a la salud. En 480 A.C., Hipócrates escribió: “Una salud positiva requiere conocimientos sobre la constitución primaria del hombre (genética) y los poderes de diversas comidas, tanto naturales como las producidas por la habilidad humana (alimentos procesados). Pero el sólo comer no es suficiente para la salud. También se debe practicar ejercicio, y adquirir conocimientos acerca de sus efectos. La combinación de estas dos cosas constituye un régimen adecuado cuando se pone debida atención a la estación del año, los cambios de los vientos, la edad del individuo y la situación en el hogar. Si hay alguna deficiencia en la comida o en el ejercicio, el cuerpo se enfermará”1.

 Existe evidencia convincente que la actividad física regular (factor protector) reduce el riesgo de padecer varias enfermedades crónicas no transmisibles, como la enfermedad coronaria, diabetes mellitus, osteoporosis, hipertensión arterial y cáncer de colon, de acuerdo al reporte de expertos de OMS Dieta, nutrición y la prevención de enfermedades crónicas publicado en 20032. De la misma manera, se tiene evidencia convincente que el sedentarismo (factor causal) aumenta el riesgo de padecer las enfermedades mencionadas.

En 1990, las cinco enfermedades con mayor carga de enfermedad en el mundo, de acuerdo al indicador años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) fueron, en orden descendente: infección respiratoria baja, enfermedades diarreicas, enfermedades perinatales, depresión mayor y enfermedad coronaria del corazón (ver cuadro 1). Para el año 2020 se ha proyectado que las cinco enfermedades que producirán la mayor carga de enfermedad o lesión serán, en orden descendente, la enfermedad coronaria del corazón, depresión mayor, accidentes de tránsito, accidente cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.3 El sedentarismo y la baja aptitud física están directa o indirectamente asociados a todos estos problemas de salud. En el caso de América Latina, Chile es uno de los países con mayor prevalencia reportada de sedentarismo. Estudios recientes en Santiago han demostrado que 20% de niños y niñas ven más de 3 horas diarias de televisión; 58% de hombres y 80% de mujeres hacen menos de 30 minutos de ejercicio a la semana; y en Valparaíso, más del 90% de mujeres eran inactivas en su tiempo libre4.

¿Qué significa actividad física?

Es importante tener claro varios términos que se utilizan en la promoción de la actividad física5  

•          Actividad física es cualquier movimiento del cuerpo producido por contracciones musculares que aumenta el gasto de energía significativamente.

•          Ejercicio es la actividad física planeada, estructurada y repetitiva que se hace con la intención de mejorar o mantener la condición física o la salud. El ejercicio es parte de la actividad física diaria que una persona puede hacer.

•          Deporte es el ejercicio físico que se hace por diversión y generalmente implica competición.

·         Aptitud o condición física es una serie de atributos (resistencia cardio-respiratoria, fuerza y resistencia muscular, velocidad, flexibilidad, agilidad, balance, tiempo de reacción y composición corporal) que una persona tiene y que le permiten tener la habilidad de hacer determinadas actividades físicas. Tener una buena condición física (estar en forma o en buen estado físico) puede referirse desde tener la habilidad de hacer suficiente actividad física para mantener la salud hasta llegar a ser un atleta olímpico. De los nueve componentes de la aptitud física, los que tienen una mayor relación con la salud son la resistencia cardiovascular, la fuerza y resistencia muscular y la composición corporal. Con la edad, también se hace importante mantener un buen balance y tiempo de reacción, para evitar caídas o reducir la posibilidad de lesionarse seriamente si ocurre una. Estos son los componentes que deben ejercitarse para que las personas se mantengan sanas a lo largo de su vida.

•      Nivel de actividad física es la cantidad de energía que se gasta durante el día haciendo actividad física. Existe un nivel de actividad físico mínimo para mantener una salud adecuada como veremos más adelante.

•         Sedentario o sedentarismo (inactividad física) son términos que se utilizan para indicar actividades que no demandan un gasto de energía significativo o para referirse a personas que no hacen actividad física.

¿Cuáles son los beneficios de la actividad física regular?

A continuación se listan extensamente los beneficios de mantenerse activo6. Estos son los incentivos que pueden utilizarse para motivar a las personas y adecuarlos a cada una. Los beneficios de la actividad física se inician desde que los pacientes deciden empezar a moverse un poco más cada día. La mayoría de todos estos beneficios para la salud pueden obtenerse con actividades de intensidad moderada (no se necesitan hacer ejercicios extenuantes).

Beneficios fisiológicos

 Reduce el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, diabetes mellitus tipo 2, presión alta y cáncer de colon en 30 a 50%.

 Ayuda a alcanzar y mantener un peso saludable

 Ayuda a formar y mantener huesos, músculos y articulaciones sanas

 Ayuda a personas mayores a estar más fuertes y tener mejor movilidad, previniendo el riesgo de caídas

 Ayuda a controlar la presión alta, la tolerancia a la glucosa y el colesterol elevado

 Mejora el tránsito intestinal

Beneficios psicológicos

 Reduce la sensación de depresión y ansiedad

 Facilita que la persona pueda relajarse

 Mejora la calidad del sueño

 Aumenta la auto-estima y el bienestar general

 Reduce el estrés

 Mejora la auto-imagen y auto-estima

Beneficios en el trabajo o nivel laboral

 Aumenta la productividad

 Disminuye el ausentismo

 Disminuye la rotación de personal

 Disminuye los costos médicos

 Mejora el desempeño laboral

Beneficios específicos para la mujer

 Disminuye el riesgo de cáncer de mama y útero

 Disminuye el riesgo de osteoporosis, caídas y fracturas

 Reduce síntomas asociados al ciclo menstrual

 Durante el embarazo, previene la ganancia de peso excesivo, dolor de espalda y la diabetes gestacional

 El parto puede ser más corto y la recuperación más acelerada

 Mantiene la calidad de la leche materna

 Reduce o mejora la incontinencia urinaria postnatal

Beneficios en niños, niñas y adolescentes

 Disminuye el ausentismo

 Aumenta el desempeño académico

 Mejora las relaciones con los compañeros

 Aumenta el sentido de responsabilidad

 Disminuye la delincuencia y reincidencia

 Disminuye el uso de drogas

 Disminuye comportamientos antisociales

 Disminuye frecuencia de embarazos no deseados

 Aumenta el crecimiento lineal de niños en tratamiento por desnutrición severa

Beneficios específicos de los ejercicios de pesas o para aumentar la fuerza muscular

 Desarrolla y mantiene la resistencia y fuerza muscular

 Aumenta la masa ósea y reduce el riesgo de osteoporosis

 Mejora la condición cardio-respiratoria

 Reduce la masa grasa

 Mejora la coordinación, tiempo de reacción y la postura, lo que reduce el riesgo de caídas y problemas de la columna

 Reduce la presión arterial

 Mejora la tolerancia a la glucosa y el perfil lipídico

A continuación se listan los cambios que se producen con una sola sesión de ejercicio de 60 minutos a una intensidad moderada a fuerte (50-80% del consumo máximo de oxígeno)7:

 Disminuye los triglicéridos en sangre en 3-15% hasta por 48 horas

 Aumenta el colesterol HDL en sangre en 4-43% hasta por 48 horas

 Disminuye la presión sistólica (hasta 18-20 mm Hg en hipertensos leves) por 12-16 horas

 Disminuye la presión diastólica (hasta 7-9 mm Hg en hipertensos leves) por 12-16 horas

 Disminuye la glucosa sanguínea (20-40 mg/dL) por 48-72 horas

¿Cuándo se comienzan a ver los beneficios o efectos de aumentar la actividad física?

Varios de los beneficios psicológicos de la actividad física pueden comenzar desde el primer día que el paciente decida aumentar su actividad física. Los beneficios fisiológicos y de otros tipos (ver sección anterior sobre beneficios) pueden tomar al menos 4 a 6 semanas en empezar a verse los resultados. Las personas completamente sedentarias son las que verán mayores beneficios y quizá más rápidamente. Es importante hacer ver a la persona que los beneficios de la actividad física se mantendrán mientras se siga un estilo de vida activo. Los efectos desaparecerán a los pocos días de dejar de hacer ejercicio. Por eso es importante buscar junto la manera de divertirse y gozarse su nueva vida activa, para llegar al punto de que no le cueste sino que le haga falta hacer ejercicio.

Relación de la actividad física con la prevención y control de diferentes enfermedades

Actividad física y desnutrición

La desnutrición aguda, aún en grado leve, puede limitar las actividades discrecionales que demandan cierto grado de esfuerzo físico. En el caso de niños, esto puede interferir con la exploración de su entorno y con las interacciones con otros niños y adultos. Se ha reportado que niños pre-escolares con desnutrición leve pasan más tiempo del día realizando actividades livianas y menos tiempo en actividades fuertes, al compararlos con niños sanos.8 El Dr. Spurr también demostró que niños y niñas en edad escolar marginalmente desnutridos mostraron un nivel de actividad física y gasto energético diario inferior a niños bien nutridos, cuando se encontraban en un ambiente libre que propiciaba la actividad física (campamento de verano).9 Finalmente, en campesinos adultos con ocupaciones físicamente demandantes en una población pobre también se demostró que cuando se les daba un suplemento diario de energía, proteína y micronutrientes, el tiempo que tardaban de caminar de casa al trabajo y, en mayor proporción, el tiempo de caminar del trabajo a casa al finalizar la jornada laboral, era menor comparado con un grupo de sujetos no suplementados.10

La mejoría del estado nutricional puede revertir estos efectos indeseables. Una dieta adecuada y la actividad física son fundamentales para un crecimiento lineal adecuado. En niños con desnutrición severa incluso se demostró que la ganancia en talla fue mayor cuando se incluía un programa regular de actividad física dentro del protocolo de tratamiento.11

También se ha demostrado que la deficiencia de algunos micronutrientes específicos

reduce la actividad física espontánea, particularmente la deficiencia de hierro y zinc. Estudios en México y Guatemala han mostrado que la suplementación con múltiples micronutrientes tienen un efecto positivo en el nivel de actividad física de niños pre-escolares12 13.

Actividad física y obesidad

La actividad física practicada en forma regular reduce el riesgo de tener obesidad y el acumulo de grasa a nivel abdominal, en niños y adultos. La vida sedentaria, por el contrario, favorece la ganancia de peso perjudicial2. El ejercicio es menos eficaz en el tratamiento de la obesidad en sí que el hacer dieta, dado que es difícil crear un balance energético negativo únicamente con ejercicio. Sin embargo, los efectos del ejercicio en el perfil metabólico del obeso tienen la misma o mayor importancia que la reducción del peso corporal (ver más adelante).

El gasto energético diario puede dividirse en tres componentes en una persona sedentaria: el metabolismo basal, es decir, la energía necesaria para el mantenimiento de los tejidos y funciones corporales esenciales (alrededor del 60%); termogénesis por los alimentos

. La termogénesis por actividad es el único componente del gasto energético diario que puede ser modificado a voluntad de la persona. Para contribuir a la reducción del peso corporal en una persona con sobrepeso, se debe motivar a la persona en que aumente la termogénesis por actividad a través del ejercicio, así como incentivándole a que se mueve más durante todo el día.

Actividad física y osteoporosis

Mientras más activa fue una persona a lo largo de su vida, particularmente durante la pubertad, mayor densidad ósea logra alcanzar en la tercera edad. El umbral de fractura de huesos largos se alcanza prematuramente en aquella personas, mujeres particularmente, que no alcanzaron un pico máximo de masa ósea muy alto durante la adolescencia y tienen una reducción acelerada después de la menopausia por la pérdida de producción de estrógenos y la inactividad física. Esta combinación de eventos puede causar que se produzca osteoporosis y se alcance el umbral de fractura antes de los 60 años de edad. En el hombre, generalmente el pico máximo de masa ósea que se logra es mayor que el de la mujer y la pérdida de masa ósea en la vejez es menos pronunciada, aunque puede ser acelerada si se mantiene una vida inactiva. Sin embargo, aún en condiciones adversas comunes, el umbral de fractura se alcanza en el hombre después de los 75 años de edad15.

Personas sedentarias pueden aumentar la fuerza ósea, que es el resultado de la densidad mineral ósea (cantidad) y la microarquitectura (calidad), es decir, la organización geométrica de trabéculas, matriz y colágeno. Ambos componentes de la fuerza ósea son afectados por las fuerzas o cargas mecánicas provocadas por el ejercicio, aunque los efectos son a largo plazo, generalmente después de 9 meses. Estos ejercicios deben ser dinámicos, intermitentes, frecuentes y de suficiente magnitud como para sobrepasar un umbral de tensión dentro del hueso que logre desencadenar una respuesta osteogénica (formadora de hueso). Por lo mismo, no todos los ejercicios tienen el mismo efecto en los huesos. Los ejercicios más efectivos son aquellos en que se soporta y desplaza el peso corporal (fuerza de la gravedad) y los que producen contracciones musculares fuertes e intermitentes. La natación y el ciclismo son menos efectivos para aumentar la fuerza de los huesos, por ejemplo, que una caminata rápida, trotar o levantar pesas. En personas que ya tienen osteoporosis, el papel de la actividad física es indirecto, ya que es a través de aumentar el tono y la fuerza muscular, el equilibrio, la coordinación y el tiempo de reacción, como reduce el riesgo de caídas y por lo mismo, el riesgo de fracturas16.

Es muy importante tener en cuenta que el ejercicio regular coadyuva, no reemplaza, a un consumo adecuado de calcio y otros nutrientes, y a una buena función endócrina (o al tratamiento de reemplazo hormonal) para la prevención de la osteoporosis17.

Actividad física y enfermedades cardiovasculares

Existe suficiente evidencia en la literatura científica para considerar al sedentarismo como un factor de riesgo mayor e independiente de enfermedad coronaria del corazón. El riesgo de desarrollar enfermedad coronariana se duplica en personas sedentarias. Además, personas sedentarias tienen de 35 a 50% mayor riesgo de tener presión arterial y colesterol en sangra altos. Sin embargo, en una persona sedentaria, hasta 35% del exceso de riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser eliminado si aumenta su nivel de actividad física. Y si la persona, además de aumentar su nivel de actividad física, hace suficiente ejercicio, tanto en cantidad como en intensidad, como para mejorar su resistencia cardio-respiratoria, puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular hasta en 60%18. Uno de los ejemplos para considerar al sedentarismo como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular se ejemplifica en la figura 2, resultado de un estudio longitudinal realizado en hombres que visitaban la clínica Cooper en Estados Unidos. Estos resultados demostraron que el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular en personas con buena condición física pero que son obesas es casi el mismo que en personas delgadas en buena condición física. Por otro lado, ese riesgo es igualmente alto en personas sedentarias, sin importar si son delgadas u obesas (entre 3 y 4 veces mayor riesgo, ver figura 2)19. Esto significa que, a pesar de no lograr reducir el peso corporal al tratar a un obeso, el que esa persona se ejercite en forma regular y óptima, hará que su salud cardiovascular y metabólica mejoren (perder peso es una ganancia extra).

Actividad física y cáncer

Existe evidencia convincente de que la actividad física regular disminuye el riesgo de cáncer de colon (40-60%). Posiblemente reduzca además, el riesgo de cáncer de mama, próstata y pulmón2. No se cuenta con suficiente evidencia sobre la relación entre cáncer y la condición física de la persona. Parece ser que se requiere de ejercicio de intensidad moderada a fuerte para lograr reducir el riesgo de cáncer. No se tiene mucha información sobre el tipo de actividad física más efectivo y la frecuencia y la duración mínimas de la actividad física necesaria para reducir el riesgo de cáncer7.

Actividad física y diabetes tipo 2

La resistencia a la insulina y la resultante hiperinsulinemia son los eventos primarios del desarrollo de diabetes tipo 2. La actividad física regular disminuye el riesgo de padecer de diabetes al mejorar la sensibilidad a la insulina, particularmente en personas con sobrepeso o con historia familiar de diabetes. El riesgo de padecer diabetes se reduce 6% por cada incremento de 500 kcal del gasto energético semanal2. En personas que ya han desarrollado la enfermedad, la pérdida de peso y el ajuste de la ingesta de calorías pueden evitar o pos-poner el uso de medicamentos. En estos casos, la actividad física es un factor coadyuvante en el tratamiento, pero no puede lograr esto por sí misma7.

Actividad física y depresión

La actividad física se asocia positivamente a la salud mental y la calidad de vida. La depresión es un síntoma común y será la segunda carga mundial de enfermedad para el 2020 (cuadro 1). La inactividad está asociada con aumento en el riesgo de depresión; pero a la vez, se produce una disminución en los síntomas luego de iniciar un programa de ejercicios, particularmente en los estados de depresión leve a moderada. Después de controlar por otros factores (edad, sexo, influencias psicosociales), varios estudios han mostrado un efecto independiente del ejercicio sobre la depresión. La actividad física también reduce la ansiedad, el efecto es casi inmediato y dura por lo menos dos horas después de haberlo finalizado. Los efectos serán mayores después de 10 semanas de ejercicio, particularmente si es rítmico y continuo. Los individuos que tienen niveles de ansiedades mayores son los que más se benefician del ejercicio. 7

Actividad física y violencia

La actividad física disminuye la delincuencia y reincidencia en población adolescente y adulta joven. Se ha demostrado que la actividad física disminuye el consumo de drogas, tabaco y alcohol y la frecuencia de comportamientos anti-sociales es esta población, todo lo cual lleva a una reducción del potencial de actitudes violentas, tanto dentro del hogar, como en la comunidad en general7.

¿Quién puede iniciar un programa de ejercicio regular de inmediato?

Todo niño, niña, adolescente o adulto aparentemente sano puede iniciar un programa de ejercicio de intensidad moderada (ver definición más adelante) sin una evaluación médica detallada. Aún pacientes con varios factores de riesgo comunes de enfermedad cardiovascular pueden comenzar sin riesgo6.

¿Cuáles son las contraindicaciones para comenzar o continuar con un programa de ejercicio?

•       Si se presenta una enfermedad infecciosa aguda (gripe, diarrea, etc.), el paciente debe esperar hasta que hayan pasado los síntomas agudos.

•       Mujeres en el tercer trimestre del embarazo o durante un embarazo de alto riesgo.

•       Pacientes con síntomas de enfermedad cardiovascular o metabólica (dolor en el pecho, dificultad respiratoria con esfuerzos leves, mareo, edema en los tobillos, palpitaciones, claudicación, soplo). Estos pacientes deben ser referidos para una evaluación médica completa y podrán iniciar un programa de ejercicio hasta que los síntomas sean controlados.

•       Si durante la actividad física el paciente se siente mareado, con dolor de pecho, sensación de asfixia o dificultad para respirar. Si alguien refiere cualquiera de estos síntomas, debe dejar de hacer ejercicio de inmediato y ser referido para una evaluación médica completa6.

¿Cuáles son los riesgos de iniciar un programa de ejercicios?

Los riesgos de tener algún problema con un programa de ejercicios o un aumento de la actividad física diaria de intensidad moderada son mínimos. La mayoría de sus pacientes podrá iniciar un programa de ejercicio o actividad física sin ningún riesgo.

Las lesiones osteo-musculares es el riesgo más común, pero son el resultado de un exceso de ejercicio o actividad física en la mayoría de casos. Las lesiones se minimizan iniciando despacio y progresando poco a poco, como se mostrará más adelante. Ha habido algunos casos de muerte súbita causada por el ejercicio, pero son muy raros. Casi todos han sido en personas que hacían una actividad de intensidad fuerte (no moderada) y que tenían algún factor de riesgo cardiovascular no controlado. El ejercicio no tiene ninguna relación con la aparición de artritis. Es más, el ejercicio es recomendable como parte del tratamiento de pacientes artríticos durante las fases no agudas de la enfermedad. En climas muy calurosos debe prevenirse la deshidratación y, en personas muy activas, el sobre-entrenamiento y la triada de la mujer atleta (anorexia, amenorrea y osteoporosis). Cuando se presiona mucho a los niños con el deporte o alguna actividad que no les agrada, puede producir antipatía por esas actividades en la vida adulta6.

La evaluación del riesgo de la mayoría de los pacientes se puede hacer en forma rápida y eficaz sin exámenes costosos ni complejos. Los beneficios de la actividad física son significativamente mayores que los riesgos y todos ellos son prevenibles. La actividad física de intensidad moderada es la que se relaciona con menor riesgo de lesiones a la vez que proporciona beneficios para la salud cardiovascular y metabólica similares a los proporcionados por actividades de mayor intensidad (figura 3)20. Es importante tomar en cuenta que el umbral de intensidad necesario para mejorar la salud es menor que el umbral para mejorar la condición física (figura 4)21. En otras palabras, pueden haber mejorías considerables en la salud cardiovascular y metabólica incluso antes de lograr mejorar la condición física. La mayoría de beneficios con ejercicio de moderada intensidad y larga duración es similar al de ejercicio de alta intensidad y corta duración si el costo energético total es similar. La diferencia es que, a diferencia del ejercicio de intensidad moderada, el ejercicio de alta intensidad se asocia con mayor riesgo de muerte súbita, de lesiones ortopédicas, y a una menor adherencia de las personas al mismo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2 WHO. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. WHO technical report series No. 916, Geneva: WHO, 2003.

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4 Uauy, R.; Albala, C., and Kain, J. Obesity trends in Latin America: transiting from under- to overweight. J Nutr. 2001 Mar; 131(3):893S-899S

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10 Viteri, F. E. and Torun, B. [Calorie intake and physical work among farmers in Guatemala. Effect of food supplementation and its place in the health programs]. Bol Oficina Sanit Panam. 1975 Jan; 78(1):58-74.

11 Torun, B. and Viteri, F. E. Influence of exercise on linear growth. Eur J Clin Nutr. 1994 Feb; 48 Suppl 1:S186-9.

12 Bentley, M. E.; Caulfield, L. E.; Ram, M.; Santizo, M. C.; Hurtado, E.; Rivera, J. A.; Ruel, M. T., and Brown, K. H. Zinc supplementation affects the activity patterns of rural Guatemalan infants. J Nutr. 1997 Jul; 127(7):1333-8.

13 Aburto N, thesis, in preparation.

14 Levine, J. A. Measurement of energy expenditure. Public Health Nutr. 2005 Oct; 8(7A):1123-32.

15 Chilibeck, P. D.; Sale, D. G., and Webber, C. E. Exercise and bone mineral density. Sports Med. 1995 Feb; 19(2):103-22.

16 Snow, R. J. and Murphy, R. M. Factors influencing creatine loading into human skeletal muscle. Exerc Sport Sci Rev. 2003 Jul; 31(3):154-8.

17 Murphy, N. M. and Carroll, P. The effect of physical activity and its interaction with nutrition on bone health. Proc Nutr Soc. 2003 Nov; 62(4):829-38.

18 Williams, P. T. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2001 May; 33(5):754-61.

19 Lee, C. D.; Blair, S. N., and Jackson, A. S. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr. 1999 Mar; 69(3):373-80.

20 Powers SK & Howley ET, Exercise Physiology. Madison, WI: Brown & Benchmark, 1994.

21 Corbin, Charles B., and Ruth Lindsay. Concepts of Physical Fitness. Toronto, ON: Brown & Benchmark, 1997.

LA UNIVERSIDAD CENTRADA EN EL ESTUDIANTE

La vida cambia, las situaciones cambian, los que tenemos la dicha de ser docentes debemos ir cambiando y actualizándonos conforme el tiempo, no dejarnos "comer" por los avances tecnológicos y cambios en las aulas que son ya una urgencia para poder ser tutores de los futuros profesionales, acá dejo algunas reflexiones que me han impactado y quiero compartirlas:

"Cuando el docente alcanza la humildad necesaria (e inteligente) para descubrir que su papel es facilitar y propiciar el aprendizaje, deja de lado la soberbia de sentirse el centro de la universidad y ello modifica sus actuaciones."

"Se puede sustituir al enseñante, instructor o docente tradicional, pero nunca se podrá sustituir al hombre o mujer que impacta y transforma la vida de sus estudiantes y su alrededor. Es decir, nunca ninguna tecnología o estrategia podrá sustituir al educador."

"No puede aceptarse una visión universitaria insensible o ajena a los estudiantes del futuro, porque eso sería agudizar el academicismo no humanista que ha dañado la conexión entre sociedad y universidad. "

<“Aprender a aprender” significa un traslado de la importancia o énfasis docente hacia la autonomía del discente para su propio aprendizaje. No significa que el docente abandone su tarea educadora, sino que deja, por un lado, su excesivo protagonismo y su figura central en los procesos de aprendizaje. Quien aprende, aprende desde sí mismo, en conjunción con los otros aprendientes. Esto ya constituye un cambio paradigmático en el que el docente universitario sigue siendo importante, pero no hegemónico en el aprendizaje.>

Sin expresión no puede haber educación. Puede existir la transmisión pasiva, impositiva, vertical de un docente que no aprende a aprender con sus estudiantes, pero nunca podrá ser eso un fenómeno educativo. Mucho menos en los entornos universitarios.> Siempre en el marco del respeto mutuo.

CÍRCULOS DE INFLUENCIA DE LOS EDUCADORES

"La educación de cara a los tiempos modernos se fundamenta en el ideal de perfeccionamiento tanto del hombre como de la sociedad."

"El docente debe estimular en el educando el desarrollo físico, emocional, intelectual, social, ético y espiritual. A través de los tiempos el maestro es visto como un modelo de la sociedad."

"Davini (1997) indica que el docente debe buscar su continuo crecimiento profesional. Para un buen desempeño en su quehacer educativo el maestro tiene que pensar en enriquecer su acervo profesional y los fundamentos de su conocimiento, destrezas, métodos educativos y pedagógicos. A mayor educación del maestro mayor serán los beneficios en el proceso de desarrollo educativo y cognitivo de sus alumnos."

‎"Freire (1993) dice que el maestro no debe dejar a un lado lo que el estudiante trae consigo de su comprensión del mundo; su manera de hablar, su manera de contar, calcular, sus saberes en torno a su mundo, su religiosidad, sus saberes en torno a la salud, el cuerpo, la mente, el ambiente y la tecnología."

"El siguiente círculo de influencia se refiere al proceso y espacios educativos. Es decir, todas aquellas acciones, interacciones, recursos o momentos que implican la relación entre docentes y discentes, incluidas las maneras de sentir, pensar y actuar en la dirección del proceso de aprendizaje."

"El tercer círculo de influencia es el mundo, entendiendo a este como la universidad, la sociedad, el país, el escenario global y planetario. Los docentes debemos reconocer que este círculo también es nuestra responsabilidad y motivo de nuestros esfuerzos. Es nuestra “aula grande”. La universidad como parte del mundo, pero también la universidad tratando de impactar e influir en ese mundo. "

"¡El siglo XXI es un siglo de retos! ¡El siglo XXI es un reto! Un docente que ama su profesión, que la siente desde lo más hondo, que anhela contribuir a la vida y a su realidad comunitaria y nacional, debe esforzarse por entender cómo es el siglo en que le toca vivir, porque eso le ayudará a entender mejor a sus alumnos y alumnas. Por eso precisamente deberá empezar por sí mismo. Para que al entenderse como persona, al amarse y quererse como tal, pueda, desde esa fuerza interior, ir hacia el mundo exterior a ¡transformarlo!"

"Necesitamos aprender a ser personas en este siglo, para poder ser educadores de este siglo.

Esto significa, descubrir cómo ser más plenos, en el plano personal, y solo así, mediante el ejercicio docente, podremos influir en lo que ocurra en este siglo."

"La educación es el más poderoso instrumento que poseemos para cambiar el comportamiento de las personas. Su poder radica en su capacidad para cambiar la morfología y el funcionamiento del cerebro."

Gracias!! Thank you!

Después de mucho tiempo por fín pude recuperar mi blog, agradezco los mensajes que han publicado y espero de ahora en adelante darle continuidad.

After a while I finally get my blog, I appreciate the messages that have been published and I hope from now on continuity.

Actuar ahora clave para controlar la diabetes

La Federación Internacional de Diabetes lanza la campaña del Día Mundial de la Diabetes 2011

Bruselas, Bélgica, 16 de mayo, 2011 – Mata una persona cada ocho segundos y cuatro millones cada año, la diabetes es uno de los principales asesinos y no podemos ignorarla por más tiempo. Este es uno de los contundentes mensajes principales que la Federación Internacional de Diabetes (FID) lanza hoy al iniciar la campaña del Día Mundial de la Diabetes 2011.

Este año la campaña marca un momento histórico para la FID y la comunidad de la diabetes. Con la presentación del eslogan ‘Actuemos contra la Diabetes. ¡Ya!’, la FID quiere aprovechar el momento creado por la primera Cumbre de la ONU sobre Enfermedades no Transmisibles, a la que asistirán los líderes mundiales en septiembre.

La FID pide que los mensajes y decisiones que surjan de la Cumbre sean consolidados después mediante acciones mundiales en el Día Mundial de la Diabetes, el cual se espera alcance una audiencia de mil millones de personas.

“El 14 de noviembre, Día Mundial de la Diabetes, proporciona una oportunidad ideal para reforzar los mensajes y soluciones que serán presentados en Nueva York” dijo Jean Claude Mbanya, Presidente de la FID.

La campaña exhortará a todos  los niveles de la sociedad, a raíz de la Cumbre de la ONU, a tomar medidas para combatir la epidemia de la diabetes antes de que quede fuera de control.

Hablando durante el fin de semana en Ginebra en la reunión de la Commonwealth para 50 Ministros de Sanidad, el Presidente de la FID reiteró la necesidad de intensificar la concienciación y aumentar el número de acciones, en particular de aquellos con poder de decisión, sobre las ENT incluida la diabetes:

“Debemos preguntarnos por qué es políticamente aceptable que una mujer muera prematuramente de un infarto o cáncer, o un hombre muera prematuramente de diabetes o derrame cerebral. Algo está muy mal con nuestra manera de pensar sobre las prioridades de la salud mundial.”

La campaña de 2011 es el tercer año de los cinco en los que la Federación Internacional de Diabetes se centra en ‘la Educación y la Prevención de la Diabetes’, el tema elegido para el periodo 2009-2013. Como parte del tema elegido, actuar contra la diabetes urgentemente, la FID también lanza su primera campaña de video animado rompiendo los mitos populares de la diabetes y mostrando los hechos.